introducere
pacienții cu diabet au un risc crescut de fractură și, prin urmare, este important să se înțeleagă efectul medicamentelor antidiabetice asupra osului. Recomandările au fost făcute în baza sistemului de clasificare a recomandărilor, evaluare, dezvoltare și evaluare (GRADE) pentru a stabili puterea recomandărilor și nivelul dovezilor., Se face o distincție între recomandările puternice, exprimate ca „recomandăm” și numărul 1, și recomandările slabe, exprimate ca „sugerăm” și numărul 2. În calitate de probe se exprimă folosind simbolurile: ØOOO indică foarte mici dovezi; ØØOO scăzut dovezi; ØØØO moderată dovezi; și ØØØØ mare de probe.vă sugerăm utilizarea metforminei ca medicament de primă alegere pentru tratamentul T2DM la pacienții cu osteoporoză (2ØØOO)., Tratamentul cu metformină determină o ușoară creștere a densității minerale osoase (DMO) (2øøoo), iar efectul său asupra riscului de fractură este neutru sau benefic (2øøoo).dovezi
puține studii sunt disponibile privind efectele metforminei la om. Datele observaționale arată un efect protector asupra riscului de fractură, cu un risc relativ (RR) de 0,7 (interval de încredere 95%: 95%: 0,6–0,96)1 și un risc relativ (OR) de 0,8 (IÎ 95%: 0,7–0,93).,2 în studiul de progresie a rezultatelor diabetului zaharat (ADOPT), nu au existat efecte benefice ale metforminei asupra riscului de fractură la 4 ani de urmărire, deși nivelurile markerilor de formare și resorbție au scăzut la 12 luni de la începerea tratamentului.3,4 în ceea ce privește efectul metforminei asupra DMO, Borges et al. studiul 5 a constatat o ușoară creștere a DMO la nivelul coloanei vertebrale lombare, a șoldului total și a treimii distale a razei la pacienții tratați cu metformină timp de 80 de săptămâni.,vă recomandăm ca utilizarea glitazonelor să fie evitată la femeile cu diabet și osteoporoză sau cu risc ridicat de fractură (1øøøo). Dacă se utilizează, recomandăm ca o astfel de Utilizare să fie considerată ca un factor de risc major pentru osteoporoză atunci când se evaluează riscul de fractură osteoporotică (1øøøo).
vă recomandăm considerare faptul că glitazones provoca modificări variabile în remodelarea markeri (BRM) (1ØØØO) și scade în lombare, femurală și apendicular BMD (1ØØØO), și dubla riscul de fracturi osteoporotice, mai ales la femeile aflate la menopauza (1ØØØO).,datele privind efectul rosiglitazonei asupra DMO sunt contradictorii (revizuite în Lecka-Czernik6), iar o meta-analiză recentă a 18 studii nu a evidențiat un model consecvent al modificărilor BRM.7 Glitazones scăderea DMO a coloanei vertebrale lombare (diferența -1.1%; IÎ 95%: -1.6 să -0.7), șoldului (-1.0%; IÎ 95%: -1.4 la -0.6), și antebraț (-0.9%; IÎ 95%: -1.6 să -0.3). Modificările DMO persistă la un an după întreruperea tratamentului.7 în ceea ce privește riscul de fractură, studiile observaționale au arătat creșteri (pioglitazonă: OR 2,59; IÎ 95%: 0,96–7,01 și rosiglitazonă: OR 2,38; IÎ 95%: 1,39–4.,09) în funcție de vârstă (mai mare la subiecții cu vârsta peste 65 de ani) și de durata mai lungă a tratamentului. Riscul este mai mare la femei și la subiecți cu fracturi anterioare. Un risc crescut a fost, de asemenea, raportat la bărbați (studii observaționale, revizuite în Lecka-Czernik6). Prin contrast, într-un studiu caz-control efectuat la o populație din Asia, glitazones au fost asociate cu un risc crescut de fracturi, mai ales la femeile sub 64 de ani (SAU 1.74–2.58).8 în studiul ADOPT 3, monoterapia cu rosiglitazonă a fost asociată cu o rată mai mare a fracturilor (9, 30% în 5 ani) comparativ cu metformina (5.,08%) și glibenclamidă (3.47%) (RR 1.81 și respectiv 2.13). Pioglitazona, de asemenea, crește riscul de fractura la femei (1.9 față de 1,1 fracturi la 100 pacient-ani) (revizuit în Lecka-Czernik6 și McCulloc9). În studiul Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), 10 utilizarea glitazonelor (74% rosiglitazonă, 13% pioglitazonă) a crescut rata fracturilor la femei numai de la un an de utilizare (RR ≥2), iar riscul a scăzut de la un an după întreruperea tratamentului., O meta-analysis11 de studii controlate (13,715 participanți) și studiile observaționale (31,679 participanți) a confirmat că glitazones dubla riscul de fractură, dar numai la femei.
SulfonylureasRecommendations
- –
Ne sugerează că tratamentul cu sulfoniluree poate crește riscul de fractură de șold la pacienții cu vârsta peste 65 de ani și la subiecți cu documentată hipoglicemie (2ØØOO), și, de asemenea, incidența scade la pacienții instituționalizați (2ØØOO).,un studiu prospectiv, randomizat, a raportat o creștere a DMO legată de utilizarea sulfonilureelor (SU), mediată de creșterea nivelurilor endogene de C-peptidă și proinsulină.12 Pe de altă parte, un risc mai mare de hipoglicemie poate crește căderile și riscul de fractură. Într-un studiu de caz-control, autorii au raportat un risc mai mic de fractură de șold la pacienții tratați cu SU.2 într-un alt studiu de caz–control cu mai puține cazuri, nu a existat nicio asociere între tratamentul cu SU și riscul de fractură (sau 0, 77; IÎ 95%: 0, 44-1, 37).,13 analiza riscului de fractură vertebrală a arătat că tratamentul cu SU a fost un factor de protecție la femei, dar nu și la bărbați.O analiză sistematică efectuată în 2013 a concluzionat că nu există dovezi adecvate care să ateste existența unei relații între utilizarea SU și riscul de fractură.14 cu toate Acestea, într-un alt studiu observațional la pacienții cu diabet zaharat în vârstă de peste 65 de ani, utilizarea de SU a fost asociat cu un risc mai mare de fracturi de șold (SAU 1.46; IÎ 95%: 1.17–1.82) atât la femele cât și la masculi. Riscul de fractură de șold este mai mare la pacienții cu hipoglicemie documentată (sau 2, 42; IÎ 95%: 1.,35–4.34).15 la pacienții instituționalizați, începerea tratamentului cu SU nu a fost asociată cu un risc mai mare de fractură, ci a fost legată de un risc mai mare de cădere (RR 1, 13; IÎ 95%: 1, 00–1, 26).16
agoniști ai receptorilor GLP-1 (GLP-1 RAs) și inhibitori ai DPP-4recomandări
- –
credem că utilizarea inhibitorilor DPP-4 nu modifică riscul de fractură (1øøøo).credem că tratamentul cu ras GLP-1 (exenatidă, liraglutidă) nu afectează DMO (1øøoo) sau riscul de fractură (1øøøo).,
Dovezi
În studiul Saxagliptin Evaluarea Vasculare Rezultatele Înregistrate la Pacienții cu Diabet Zaharat (SAVOARE)–Tromboliza în Infarctul Miocardic acut (TIMI), nu au existat diferențe în riscul de fractură între saxagliptin și placebo.17 aceste rezultate au fost confirmate de un studiu de cohortă, 18 realizat din 2007 până în 2012, care nu a găsit diferențe în riscul de fractură între pacienții tratați cu inhibitori DPP-4 și controale (RR ajustat 0,89; IÎ 95%: 0,71–1,13)., Tratamentul cu inhibitori ai DPP-4 nu a crescut riscul comparativ cu alte terapii antidiabetice non-insulinice (RR 1, 03; IÎ 95%: 0, 92–1, 15). Cu toate acestea, după cum au recunoscut autorii, durata tratamentului poate fi prea scurtă pentru a determina efectul.Aceste rezultate sunt în contrast cu cele ale unei meta-analize a studiilor clinice19 care a arătat o scădere cu 40% a riscului de fractură la utilizatorii de inhibitori DPP-4 comparativ cu tratamentul activ sau placebo., Identificarea fracturilor ca efecte adverse, mai degrabă decât ca obiectiv principal, numărul scăzut de fracturi observate și utilizarea diferiților comparatori ar fi putut influența rezultatele. Într-un studiu populațional20 de pacienți cu T2DM (vârsta medie, 52 ani), utilizarea sitagliptinului nu a fost legată de un risc mai mare de fractură, în timp ce un risc mai mare a fost observat la pacienții tratați cu sulfoniluree sau insulină.la 66 de pacienți cu T2DM tratați cu metformină, tratamentul cu exenatidă (N=33) sau insulină glargin (n = 33) timp de 44 de săptămâni nu a afectat DMO, BRMs sau hormonii calciotropici.,21 o subanaliză a 61 de pacienți din studiul LEAD 3, 22 nu au existat modificări semnificative față de valoarea inițială ale DMO la pacienții cărora li s-a administrat liraglutid sau glimepiridă după 104 săptămâni de tratament.
diferite metaanalize23,24 și studii de cohortă au confirmat că tratamentul cu ras GLP-1 nu afectează riscul de fractură. Într-un studiu de cohortă,25 un risc mai mic de fracturi nu a fost observată la pacienții tratați cu GLP-1 RAs comparativ cu cei care au avut nu le-a primit (ajustat HR 0.97; IÎ 95%: 0.72–1.32). De asemenea, nu s-a observat nicio relație între riscul de eșec și doza cumulativă., Aceste constatări au fost confirmate într-un alt caz-control study26 în cazul în care tratamentul cu GLP-1 RAs nu a fost asociat cu un risc scăzut de fractura (SAU 1.16; IÎ 95%: 0.83–1.63). De asemenea, nu a fost observată nicio relație între tratamentul curent cu PGL-1 RAs și riscul de fractură osteoporotică (OR 0,78; IÎ 95%: 0,44–1,39).
în meta-analiză de Su și colab.,24 tratamentul cu liraglutid a fost asociată cu o scădere a riscului de incident fracturi (Mantel-Haenszel SAU 0,38; IÎ 95%: 0.17–0.87), în timp ce exenatida a fost asociat cu un risc crescut de incident fracturi (Mantel-Haenszel SAU 2.09; 95% IÎ: 1.,03–4.21). Potrivit autorilor, omologia mai mare a liraglutidei cu GLP-1 uman, precum și un timp de înjumătățire mai lung, ar putea explica diferitele efecte asupra riscului de fractură. Cu toate acestea, numărul scăzut de fracturi raportate și durata scurtă a studiilor limitează puterea concluziilor.
SGLT2 inhibitorsRecommendations
- –
vă recomandăm luarea în considerare a faptului că utilizarea de canagliflozin este asociat de a crește în BRMs și la o ușoară scădere a DMO a întregului șold (1ØØOO).,
- –
sugerăm că tratamentul cu empagliflozin poate crește markerii resorbției osoase urinare fără o creștere semnificativă a numărului de fracturi (2øøoo).vă sugerăm prudență atunci când dapagliflozin și canagliflozin sunt utilizate la unele grupuri de pacienți, deoarece acestea pot crește riscul de fractură (2øøoo).
dovezi
utilizarea canagliflozin și dapagliflozin a fost legată de o creștere ușoară a concentrațiilor de fosfat, magneziu și pthn, fără modificări semnificative ale concentrațiilor plasmatice de calciu și o ușoară scădere a concentrațiilor de 1,25-dihidroxivitamină D.,27 Într-un studiu randomizat, dublu-orb, studiu,28 de tratamentul cu canagliflozin a fost asociat cu scăderea valorilor serice de estradiol, o creștere semnificativă a Brm, la 52 de săptămâni de tratament, și o scădere a DMO a întregului șold (-0.9% și -1.2% pentru canagliflozin 100 mg și 300 mg, respectiv). Modificările observate în BRMs și BMD sunt parțial explicate prin pierderea în greutate observată. Nu s-au constatat modificări semnificative ale parametrilor de rezistență osoasă testați.Tratamentul cu dapagliflozin nu a fost asociat cu modificări semnificative ale BRMs, 25-hidroxivitaminei A (25OHD) sau DMO în diferitele regiuni analizate.,29 Fără modificări semnificative au fost raportate în calciu seric, fosfor, 25OHD, pthn sau fosfatazei alcaline cu empagliflozin, dar 25 mg doza făcut ușor, dar crește în mod semnificativ urinar niveluri de amino-terminal de colagen legături încrucișate (NTX).30 în ceea ce privește DMO, utilizarea empagliflozin nu pare să fie asociată cu modificări semnificative clinic pe baza rezultatelor unui substudiu al studiului clinic comparativ cu glimepiridă.În ceea ce privește fracturile, riscul poate fi crescut la unele subgrupuri de pacienți, dar sunt disponibile date limitate., Studiile de fază IIb / III cu dapagliflozin nu au evidențiat o creștere semnificativă a riscului de fractură.31 cu toate Acestea, printre pacienții cu moderată insuficiență renală, 9,4% și 6% dintre cei tratați cu dapagliflozin 10 mg și 5 mg, respectiv, a suferit o fractură în timpul tratamentului la 104 săptămâni, în timp ce subiecții care s-a administrat placebo suferit nicio fractură. După excluderea fracturilor în locații care nu sunt tipice osteoporotice, 7% dintre pacienții tratați cu dapagliflozin 10 mg au suferit fracturi.,32 Într-o recentă meta-analiză a nouă studii clinice, utilizarea canagliflozina fost legate de o incidență crescută a fracturilor, în special la subiecții care participă la Canagliflozin Cardiovasculare Studiu de Evaluare (PANZA) (4% canagliflozin vs 2.6% placebo), reprezentând o populație mai în vârstă cu risc cardiovascular ridicat.Expunerea medie la medicament a fost de 85 de săptămâni și, deși riscul apare în primele săptămâni de tratament, acesta pare să continue în timp. În cele din urmă, rezultatele studiului de rezultate EMPA-REG.,34 iar analiza datelor cumulate din diferite studii clinice nu pare să sugereze o rată mai mare a fracturilor cu empagliflozin comparativ cu placebo.35
InsulinRecommendations
- –
vă sugerăm tratamentul cu insulină este legat de un risc crescut de fracturi la pacienții cu hipoglicemie și o incidență crescută a falls (2ØØOO).
dovezi
Mai multe studii observaționale au găsit o relație pozitivă între tratamentul cu insulină și un risc mai mare de fractură atât la bărbați, cât și la femei cu diabet zaharat de tip 1 și 2.,13-39 aceste date trebuie interpretate cu prudență din cauza prezenței părtinirii pe bază de prescripție medicală, a utilizării mai mari a insulinei la pacienții cu insuficiență renală și diabet mai avansat și a posibilei coexistențe a complicațiilor microvasculare. Cu toate acestea, relația dintre tratamentul cu insulină și riscul de fractură continuă după ajustarea pentru diferiți factori de confuzie, dar nu se poate exclude faptul că se datorează unui risc mai mare de cădere din cauza hipoglicemiei, mai degrabă decât unui efect al insulinei în sine.,40 pe de altă parte,studiile observaționale nu susțin relația dintre tratamentul cu insulină și fracturi, 41 și chiar arată o tendință nesemnificativă către un număr mai mic de fracturi.2
concluzie
diabetul este asociat cu un risc mai mare de fractură și, prin urmare, efectele asupra osului trebuie considerate un factor suplimentar care trebuie luat în considerare atunci când se selectează tratamentul antidiabetic. Acest lucru este relevant În special la pacienții cu T2DM, în care sunt disponibile diferite opțiuni de tratament., Deși există puține dovezi disponibile în unele cazuri, efectul asupra DMO și riscul de fractură al terapiilor antidiabetice cel mai recent dezvoltate, cum sunt pioglitazona, terapiile cu incretină și inhibitorii SGLT2, este mai bine definit. Cu excepția familiei glitazone, se poate afirma că toate celelalte clase de medicamente antidiabetice sunt în mod rezonabil sigure pentru OS., Luarea în considerare a riscului de fractură asociat tratamentelor antidiabetice poate fi deosebit de relevantă la pacienții cu diabet zaharat care prezintă și alți factori de risc pentru osteoporoză și fractură, cum sunt starea postmenopauză, vârsta înaintată și prezența complicațiilor macrovasculare și microvasculare cronice.finanțarea nu a fost primită nicio finanțare pentru realizarea acestui studiu.
conflicte de interese
autorii afirmă că nu au conflicte de interese în legătură cu pregătirea acestui articol.,acest articol este rezumatul documentului complet, care poate fi consultat pe site-ul web al Societății spaniole de Endocrinologie și nutriție.42
- –