Obstruktive Schlafapnoe
2006 veröffentlichte die American Academy of Sleep Medicine (AASM) eine Stellungnahme zur Behandlung von obstruktiver Schlafapnoe (OSA). Sie empfahlen, alle mittelschweren bis schweren OSA zu behandeln. Die Behandlung von leichter OSA wurde als optional angesehen, da die Daten zu den Behandlungsergebnissen inkonsistent waren. Kliniker und Forscher haben seitdem über den Wert der Behandlung von mildem OSA diskutiert, und die AASM hat ihre Richtlinien nicht aktualisiert., Im Mai 2016 veröffentlichte die American Thoracic Society (ATS) eine Forschungserklärung zu den Auswirkungen von mildem OSA bei Erwachsenen. Dieser Artikel untersucht die Definition und Prävalenz von mildem OSA und bewertet die Bedeutung der jüngsten ATS-Erklärung.
OSA ist durch Veränderungen des Luftstroms gekennzeichnet, die zu wiederholten Schlafstörungen führen. Der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) quantifiziert die Anzahl der Schlafstörungen der Atemwege pro Stunde. Die AHI ist linear mit nachteiligen Gesundheitsergebnissen verbunden. Mit zunehmendem AHI steigt auch das Risiko für physiologische Anomalien.,
Die AASM empfiehlt die Verwendung von Schwellenwerten zur Definition des OSA-Schweregrads. Ein AHI ≥ 5 Episoden/Stunde gilt als abnormal, und AHI ≥ 5, 15 und 30 Episoden / Stunde entsprechen leichten, mittelschweren und schweren Erkrankungen. Die Schwellenwerte wurden durch Gutachten ohne prospektive Daten definiert, um die Assoziation mit den Ergebnissen zu unterstützen. Schwellenwerte werden häufig als Einschlusskriterien in Behandlungsversuchen verwendet, da sie für den Vergleich der Studienergebnisse hilfreich sind.
Wie Viel OSA „Mild“?,
Die meisten Autoren führen Prävalenzraten für das OSA-Syndrom (OSAS-definiert als AHI ≥ 5 Episoden/Stunde und Tagesschläfrigkeit) von 4% für Männer und 2% für Frauen an. Diese Daten stammen aus der Wisconsin Sleep Cohort, einer großen Längsschnittstudie zu kardiopulmonalen Schlafstörungen in der Allgemeinbevölkerung. Die Studienteilnehmer waren Männer mittleren Alters (30-60 Jahre) und Frauen, die im Bundesstaat Wisconsin beschäftigt waren. Die Studie war leicht überplant, um Personen einzuschließen, die schnarchen. Ein AHI ≥ 5 Episoden / Stunde war bei 24% der Männer und 9% der Frauen vorhanden. Die meisten (15,6% der Männer und 7.,6% der Frauen), der OSA in der gesamten Kohorte war mild.
Es gibt einige wichtige Einschränkungen für diese Daten. Patienten in der Wisconsin-Schlafkohorte wurden mit Heimschlaftests untersucht, bei denen nur ein Thermistor (und kein Druckwandler) verwendet wurde, um Änderungen des Luftstroms zu erkennen. Aktuelle Richtlinien empfehlen die Verwendung eines Thermistors und eines Druckwandlers zur Erkennung von Atemwegsereignissen. Ein Thermistor allein wird 25% -50% der von Druckwandlern erfassten Atmungsereignisse übersehen., Es ist schwierig, genau zu wissen, wie stark sich die Prävalenz von AHI ≥ 5 geändert hätte, wenn ein Druckwandler verwendet worden wäre. Die AHI hätte sicherlich zugenommen.
Die Definition einer Episode von Hypopnoe hat sich im Laufe der Zeit ebenfalls geändert. Die Wisconsin Sleep Cohort Investigators verwendeten einen Sauerstoffentsättigungsgrad von 4% als Schwellenwert für die Definition einer Hypopnoeepisode. Die neueste Version der AASM-Richtlinien besagt nur, dass eine Erregung erforderlich ist, um Hypopnoe zu definieren. Mehrere Autoren haben die Änderungen in AHI basierend auf den Kriterien für eine Episode von Hypopnoe modelliert., Kurz gesagt, der AHI ist ungefähr dreimal höher, wenn die Erregung anstelle einer 4% igen Sauerstoffentsättigung verwendet wird. Die Prävalenz von OSA ist erheblich höher, wenn AASM 2012 Scoring-Richtlinien verwendet werden.
Darüber hinaus hat die Internationale Klassifikation der Schlafstörungen-3 (ICSD-3) die Definition für OSA geändert. Sie verwenden nicht mehr den Begriff “ OSAS.,“Der ICSD-3 gibt an, dass ein Patient OSA hat, wenn die AHI-Rate mild ist (≥ 5, aber < 15 Episoden/Stunde) und der Patient schlafbedingte Symptome hat—Müdigkeit, Schnarchen, Schlaflosigkeit, Atempausen oder nicht erfrischender Schlaf. Darüber hinaus—und das ist neu-wird OSA auch bei dem Patienten sowohl mit einer leichten AHI-Rate als auch mit einer damit verbundenen medizinischen (einschließlich Bluthochdruck, Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, Diabetes) oder psychiatrischen (Stimmungsstörungen, neurokognitive Defizite) Störung diagnostiziert., Die Terminologie hat sich leicht geändert, aber im Wesentlichen sagen sie, dass milde OSA diagnostiziert und behandelt werden kann, wenn einer dieser Zustände vorliegt.
Spielt mildes OSA eine Rolle?
Das Endergebnis ist, dass OSA sehr häufig ist und die meisten OSA mild sind. Änderungen in der Technologie, den Bewertungskriterien und dem ICSD-3 haben die Anzahl der Patienten erhöht, die diagnostische Kriterien erfüllen. Es ist daher wichtig zu wissen, ob eine milde OSA mit nachteiligen Ergebnissen verbunden ist und ob die Behandlung diese Ergebnisse verbessert., Wenn die Behandlung von mildem OSA die gesundheitlichen Ergebnisse verbessert, sollten wir es aggressiv diagnostizieren und eine Therapie verschreiben. Wenn es keine Wirkung gibt, sollten wir nicht riskieren, unsere begrenzten Gesundheitsressourcen zu verschwenden. Die ATS-Positionserklärung zielte darauf ab, dies mit schlafassoziierten Endpunkten zu quantifizieren und das Ansprechen auf die Behandlung zu bestimmen.
Neurokognitive Assoziationen wurden anhand von fünf spezifischen Maßnahmen bewertet: Schläfrigkeit, Autounfälle, Lebensqualität (QOL), neurokognitive Funktion und Stimmung. Für subjektive Schläfrigkeit gaben die Autoren an, dass ein mittlerer Anstieg von 0.,5 Punkte auf der Epworth-Schläfrigkeitsskala waren bei Patienten mit leichter Erkrankung vorhanden, verglichen mit denen, die keine OSA hatten. Die begrenzten Daten zu Kraftfahrzeugunfällen und QOL waren widersprüchlich, und keine großen bevölkerungsbasierten Studien bewerteten die neurokognitive Funktion. Eine große populationsbasierte Studie fand einen Zusammenhang zwischen mildem OSA und Stimmung, aber dies wurde in drei kleineren Studien nicht bestätigt.
Die CV-Beziehungen wurden ebenfalls anhand von fünf spezifischen Maßnahmen bewertet: Bluthochdruck, CV-Ereignisse, Schlaganfälle, CV und Mortalität aller Ursachen sowie Arrhythmien., Es konnte kein endgültiger Zusammenhang mit Bluthochdruck, CV-Mortalität oder Gesamtmortalität identifiziert werden. Die Beziehung zu CV-Ereignissen war unklar und die Daten waren zu begrenzt, um milde OSA und das Risiko für Arrhythmien zu beurteilen. Patienten mit vorbestehender koronarer Herzkrankheit und leichter OSA können ein erhöhtes Schlaganfallrisiko haben.
Ist die Behandlung von mildem OSA von Vorteil?
Der Bericht fand eine bescheidene Verbesserung in der subjektiven (aber nicht Objektiv) die Maßnahmen, die von Schläfrigkeit und variable Effekte auf verschiedene LQ-Ergebnisse., Daten zu neurokognitiven Effekten waren inkonsistent, und Daten zu Kraftfahrzeugunfällen und Stimmungsergebnissen waren zu begrenzt, um eine Bewertung zu liefern. Es lagen keine Studien zu Schlaganfall, CV-Ereignissen, Vorhofflimmern oder anderen Arrhythmien vor. Studien zur Hypertonie waren inkonsistent, und eine nicht randomierte Studie lieferte keinen Beweis dafür, dass die Behandlung von mildem OSA die Gesamtmortalität beeinflusst.
Obwohl es ein wenig „Rauschen“ zu geben scheint, das auf eine Verbesserung der subjektiven Ergebnisse hindeutet, ist es schwer zu argumentieren, dass die Platzierung der Ergebnisse.,6% (oder höher) der männlichen Bevölkerung mit mildem OSA auf kontinuierlichem positiven Atemwegsdruck (CPAP) ist kostengünstig. Die Vorteile sind bestenfalls recht gering und im schlimmsten Fall nicht vorhanden. Es ist schwer zu verstehen, warum die ICSD-3-Kriterien für die Diagnose von mildem OSA erweitert wurden, wenn laut ATS-Aussage kaum Hinweise auf einen Zusammenhang mit CV-Erkrankungen, neurokognitiven Symptomen oder Stimmungsstörungen vorliegen, geschweige denn auf Behandlungseffekte.,
Die Befürworter von CPAP und OSA sagen, dass die Wirksamkeit nur eine Frage der Einhaltung ist und dass CPAP nur für die Untergruppe der Mild-OSA-Patienten mit OSAS verwendet werden sollte. Sie fordern Schlafmediziner auf, OSAS korrekt zu diagnostizieren und die Einhaltung zu verbessern. Leider spiegelt die schlechte Einhaltung die Realität wider und kann bei milderen Erkrankungen schlimmer sein. In Bezug auf OSAS wirft die ATS-Aussage ernsthafte Zweifel auf, ob milde OSA mit den Symptomen und Krankheiten verbunden ist, die zur Definition im ICSD-3 verwendet werden., Kurz gesagt, es scheint, dass die Forschungsgemeinschaft, geschweige denn der Arzt, der den Patienten im Büro sieht, nicht weiß, welche Symptome und Diagnosen mit einer leichten OSA verbunden sind. Wie ist es dann möglich, nur OSAS anzuvisieren?
Zusammenfassend bedeutet die Behandlung milder OSA/OSAS, dass ein erheblicher Teil der Bevölkerung einer Therapie unterzogen wird. Bestenfalls deuten aktuelle Daten darauf hin, dass die Behandlung einen kleinen Vorteil bei subjektiven Ergebnissen wie QOL oder Schläfrigkeit bietet. Es gibt wahrscheinlich eine Untergruppe von Patienten mit leichter Krankheit, die sich mit der Therapie besser fühlen werden. Es scheint schlechte Politik zu empfehlen, 15 zu behandeln.,6% der männlichen Bevölkerung mittleren Alters mit der Hoffnung, dass eine unbestimmte, viel kleinere Zahl eine leichte Verbesserung erfahren wird.