apnéia obstrutiva do sono
Em 2006, a American Academy of Sleep Medicine (AASM) publicou uma declaração de posição sobre o tratamento da apnéia obstrutiva do sono (OSA). Recomendou o tratamento de todos os OSA moderados a graves. O tratamento da OSA ligeira foi considerado opcional porque os dados sobre os resultados do tratamento foram inconsistentes. Desde então, médicos e pesquisadores debatem o valor do tratamento da OSA leve, e a AASM não atualizou suas diretrizes., Em maio de 2016, A Sociedade torácica Americana (ATS) publicou uma declaração de pesquisa sobre o impacto da OSA leve em adultos. Este artigo analisa a definição e prevalência da OSA ligeira e avalia a importância da recente declaração ATS.
OSA é caracterizado por alterações no fluxo de ar que causam perturbações repetitivas no sono. O índice de apneia-hipopneia (AHI) quantifica o número de perturbações do sono respiratório por hora. O AHI está associado a resultados adversos de saúde de forma linear. À medida que o AHI aumenta, o risco de anomalias fisiológicas também aumenta.,
A EASM recomenda a utilização de limiares para definir a gravidade da OSA. Um AHI ≥ 5 episódios/hora é considerado anormal, e AHI ≥ 5, 15 e 30 episódios/hora correspondem a doença ligeira, moderada e grave. Os limiares foram definidos por parecer de peritos sem dados prospectivos para apoiar a associação com os resultados. Os limiares são frequentemente utilizados como critérios de inclusão em ensaios de tratamento porque são úteis para a comparação de resultados entre os estudos.
Quanta OSA é’ligeira’?,
a maioria dos autores citam taxas de prevalência para a síndrome de OSA (definida como um AHI ≥ 5 episódios/hora e sonolência diurna) de 4% para homens e 2% para mulheres. Estes dados vêm da coorte do sono de Wisconsin, um grande estudo longitudinal de distúrbios do sono cardiopulmonar na população em geral. Os participantes do estudo eram homens e mulheres de meia-idade (30-60 anos) empregados no Estado de Wisconsin. O estudo foi ligeiramente exagerado para incluir pessoas que ressonam. Um AHI ≥ 5 episódios/hora esteve presente em 24% dos homens e 9% das mulheres. A maioria (15,6% dos homens e 7.,6% das mulheres) da OSA em toda a coorte foi ligeira.
Existem algumas reservas importantes a estes dados. Os pacientes da coorte de sono de Wisconsin foram estudados com testes de sono em casa usando apenas um termistor (e não um transdutor de pressão) para detectar alterações no fluxo de ar. As diretrizes atuais recomendam o uso de um termistor e um transdutor de pressão para detectar eventos respiratórios. Um termistor sozinho perderá 25% -50% dos eventos respiratórios detectados pelos transdutores de pressão., É difícil saber exatamente quanto a prevalência de AHI ≥ 5 teria mudado se tivesse sido usado um transdutor de pressão. A AHI certamente teria aumentado.
A definição de um episódio de hipopneia também mudou ao longo do tempo. Os investigadores da coorte do sono de Wisconsin usaram um nível de 4% de dessaturação de oxigênio como o limiar para definir um episódio de hipopnéia. A última versão das diretrizes da AASM afirma apenas que uma excitação é necessária para definir hipopneia. Vários autores modelaram as mudanças na AHI com base nos critérios para um episódio de hipopneia., Em suma, o AHI é aproximadamente três vezes maior quando a excitação é usada em vez de uma dessaturação de 4% de oxigênio. A prevalência da OSA é consideravelmente mais elevada se forem utilizadas as orientações de Pontuação da ASM 2012.
além disso, a Classificação Internacional de distúrbios do sono-3 (ICSD-3) alterou a definição de OSA. Já não usam o termo “SAOS”., O ICSD-3 afirma que um paciente tem OSA se a taxa AHI é leve (≥ 5 mas < 15 episódios/hora) e o paciente tem sintomas relacionados com o sono-fadiga, ressonar, insônia, pausas respiratórias, ou sono não refrescante. Além disso—e isto é novo-a OSA também é diagnosticada no paciente com uma leve taxa AHI e um médico associado (para incluir hipertensão, fibrilhação auricular, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral, diabetes) ou transtorno psiquiátrico (alterações do humor, déficits neurocognitivos)., A terminologia mudou ligeiramente, mas essencialmente eles estão dizendo que osa leve pode ser diagnosticada e tratada se qualquer uma destas condições estão presentes.a OSA ligeira importa?
a conclusão é que a OSA é muito comum e a maior parte da OSA é ligeira. Mudanças na tecnologia, critérios de pontuação e o ICSD-3 aumentaram o número de pacientes que cumprem os critérios de diagnóstico. Por conseguinte, é importante saber se a OSA ligeira está associada a resultados adversos e, em caso afirmativo, se o tratamento melhora os referidos resultados., Se o tratamento de OSA leve melhora os resultados de saúde, devemos diagnosticá-lo agressivamente e prescrever terapia. Se não houver efeito, não devemos correr o risco de desperdiçar os nossos limitados recursos de saúde. A declaração de posição ATS pretendia quantificar isto com os objectivos associados ao sono e determinar a resposta ao tratamento.as associações neurocognitivas foram avaliadas utilizando cinco medidas específicas: sonolência, acidentes com veículos automóveis, qualidade de vida (QOL), função neurocognitiva e humor. Para sonolência subjetiva, os autores especificaram que um aumento médio de 0.,5 pontos na escala de sonolência de Epworth estavam presentes nos doentes com doença ligeira em comparação com os que não tinham OSA. Os dados limitados sobre acidentes com veículos automóveis e QOL eram contraditórios, e nenhum grande estudo baseado na população avaliou a função neurocognitiva. Um grande estudo baseado na população encontrou uma relação entre osa leve e humor, mas isso não foi confirmado em três estudos menores. as relações CV também foram avaliadas utilizando cinco medidas específicas: hipertensão, acontecimentos CV, acidentes vasculares cerebrais, mortalidade CV e todas as causas, e arritmias., Não foi possível identificar nenhuma associação definitiva com hipertensão, mortalidade CV ou mortalidade por todas as causas. A relação com os acontecimentos cardiovasculares não foi clara e os dados foram demasiado limitados para avaliar a OSA ligeira e o risco de arritmias. Os doentes com doença arterial coronária pré-existente e a OSA ligeira podem ter um aumento do risco de acidente vascular cerebral.
o tratamento de OSA ligeiro é benéfico?
o relatório encontrou uma ligeira melhoria nas medidas subjetivas (mas não objetivas) de sonolência e efeitos variáveis nos diferentes resultados QOL., Os dados sobre os efeitos neurocognitivos eram inconsistentes, e os dados sobre os acidentes com veículos a motor e os resultados de humor eram demasiado limitados para fornecer uma avaliação. Não estavam disponíveis estudos sobre acidente vascular cerebral, acontecimentos CV, fibrilhação auricular ou outras arritmias. Os estudos de hipertensão arterial foram inconsistentes e um estudo não randomizado não forneceu evidência de que o tratamento da aos ligeira influencia a mortalidade por todas as causas.
embora pareça haver um pouco de “ruído” sugerindo melhoria isolada nos resultados subjetivos, é difícil argumentar que a colocação dos 15.,6% (ou mais) da população masculina com a OSA ligeira sobre pressão contínua positiva das vias aéreas (CPAP) é rentável. Os benefícios são muito pequenos na melhor das hipóteses e não existem na pior das hipóteses. É difícil entender por que o ICSD-3 expandiu os critérios para diagnosticar a OSA leve quando, de acordo com a declaração ATS, há pouca evidência de uma associação com a doença CV, sintomas neurocognitivos, ou distúrbios do humor, muito menos evidência para o efeito do tratamento.,
os proponentes do CPAP e do OSA dizem que a eficácia é uma questão de adesão, e que o CPAP só deve ser utilizado para o subgrupo de doentes com osaa ligeiros que têm SAOS. Eles estimulam os médicos do sono a diagnosticar corretamente OSAS e melhorar a adesão. Infelizmente, a má adesão é um reflexo da realidade e pode ser pior com doenças mais brandas. Quanto à OSAS, a declaração ATS lança sérias dúvidas sobre se a OSA leve está associada aos sintomas e doenças usados para defini-la no ICSD-3., Em suma, parece que a comunidade de pesquisa, muito menos o médico que vê o paciente no escritório, não sabe que sintomas e diagnósticos estão associados com a OSA leve. Como é possível, então, visar apenas os SAOS?
em resumo, tratar a OSA/OSAS ligeira significa colocar uma proporção significativa da população em tratamento. Na melhor das hipóteses, os dados actuais sugerem que o tratamento proporciona um pequeno benefício em resultados subjectivos como o QOL ou a sonolência. É provável que haja um subgrupo de doentes com doença ligeira que se sentirão melhor com a terapêutica. Parece má política recomendar o tratamento de 15.,6% da população masculina de meia-idade, com a esperança de que um número indeterminado, muito menor, incorrer numa ligeira melhoria.