Cérebro Malformações Arteriovenosas – UCLA, Los Angeles, CA
Nesta Seção
o Que é uma malformação arteriovenosa?
malformações arteriovenosas (Mav) são defeitos do sistema circulatório do cérebro que se acredita geralmente surgirem durante o desenvolvimento embrionário ou fetal., Normalmente, o sangue oxigenado é bombeado pelo coração através de tubos ramificados chamados artérias para o cérebro, onde entra numa rede fina de vasos minúsculos chamados capilares. É nestes leitos capilares que o sangue alimenta os tecidos. O sangue” usado ” (desoxigenado) passa de volta para o coração através de tubos de paredes ramificadas chamadas veias (Figura 1).
Figura 1. As artérias trazem sangue oxigenado e nutrientes e dividem-se em pequenos vasos chamados capilares. Os nutrientes e o oxigénio deixam o sangue e entram no tecido cerebral a partir dos capilares., Os resíduos entram nos capilares a partir do tecido cerebral e o sangue é então drenado dos capilares para veias que transportam o sangue de volta para o coração e pulmões (vasos vermelhos – artérias têm sangue oxigenado e vasos azuis – veias têm resíduos de produtos).as artérias têm pressão elevada, pois o sangue é bombeado directamente para as artérias pelo poderoso músculo cardíaco a bater. As veias têm baixa pressão devido ao fato de que as artérias se dividem em centenas de capilares que dissipam a pressão., Uma analogia seria semelhante a um rio fluindo rápido (semelhante a uma artéria) fluindo para um lago muito grande (semelhante aos capilares). Embora o rio esteja fluindo rápido e furioso, o lago muito grande é ainda e calmo. Assim como os capilares dissipam a pressão, as veias têm baixa pressão. Esta queda de pressão ocorre ao longo de todas as ligações venosas arteriais. Artérias têm paredes espessas para lidar com as pressões muito altas e as veias têm paredes finas, como eles só têm que suportar baixas pressões.as Mav são essencialmente ligações deficientes entre as artérias e as veias (Figura 2)., Num MAV, os capilares desapareceram. Em vez dos capilares, vasos sanguíneos muito maiores conectam a artéria diretamente à veia. Estas conexões que substituem o capilar são chamadas de shunts e uma coleção de shunts é chamada de nidus. A consequência disso é que a pressão muito alta nas artérias não é mais amortecido pelos capilares e as veias agora experimentam a mesma pressão alta que as artérias. As veias como indicado acima são paredes finas e a alta pressão arterial pode romper as veias resultando em sangramento no cérebro chamado de acidente vascular cerebral hemorrágico.,
Figura 2. A conexão arteriovenosa Normal é representada na figura em cima com artérias levando a capilares, em seguida, a veias. Na parte inferior, um AVM é representado com aguilhões de grande tamanho ligando a artéria à veia. Neste diagrama são representados três shunts. A coleção de shunts é chamada de nidus da AVM. Na realidade, numa MAV, centenas de shunts ligam a artéria à veia.o que faz com que uma MAV se desenvolva no feto?
não se sabe como se desenvolvem as Mav. Pensa-se que a maior parte da MAV se desenvolve antes do nascimento., Normalmente não causa quaisquer problemas no feto ou recém-nascido, mesmo que raramente alguns AVMs ruptura e causar hemorragia cerebral no início. Não aparece em familiares de doentes com Mav. Ocorre com cerca de igual frequência em homens e mulheres, a Mav é considerada hereditária, no entanto, não há recomendações para a triagem para ele. = = Demografia = = segundo o censo norte-americano de 2000, a sua população era de 607 habitantes. Dada uma população agora de cerca de 318 milhões de pessoas nos Estados Unidos, isso faz cerca de 445.000 pessoas no país com Mav.
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quais são os riscos associados à Mav?,como descrito acima, as Mav são conexões diretas entre artérias e veias sem um sistema capilar intermediário. Como resultado, as veias estão sob alta pressão e podem sangrar. Infelizmente, a maioria das pessoas descobre que eles têm uma MAV quando eles sangram e, portanto, sofrem de hemorragia cerebral (derrame hemorrágico). AVMs também pode causar convulsões ou sintomas neurológicos, tais como fraqueza, dormência no corpo, alterações de visão ou problemas de fala. Estima-se que o risco de tempo de vida de hemorragia por Mav seja superior a 50%., Este é um risco significativo, particularmente que cada hemorragia tem uma chance de 1 em 10 de causar a morte e se você sobreviver a hemorragia há uma chance de mais de 50% de causar deficiência. Por estas razões, o tratamento agressivo de AVMs é realizado para eliminar estes riscos.como é diagnosticado um AVM? Quais são os sintomas de uma MAV?
muitos doentes com Mav não apresentam sintomas. Alguns doentes podem ter convulsões ou dores de cabeça persistentes relacionadas com a MAV. No entanto, a maioria das Mav, como mencionado acima, vem à atenção devido a hemorragia., Este sangramento no cérebro causa uma dor de cabeça grave que é bastante repentina no início e é tipicamente associado com náuseas e vômitos. Os doentes com hemorragia cerebral também podem perder a consciência. O doente com hemorragia é avaliado tipicamente com uma tomografia computadorizada. Uma vez confirmada a hemorragia numa tomografia computadorizada, o diagnóstico definitivo de uma MAV é feito por angiografia. A figura 3 mostra a aparência típica de uma MAV na angiografia. A ressonância magnética também é muito útil particularmente com a localização da MAV. Uma vez decidida a localização e o aparecimento da MAV, são feitos planos definitivos para o tratamento.,
a Figura 3. A MAV é vista como uma coleção densa de vasos (o nidus) que conectam as artérias diretamente às veias sem um sistema capilar intermediário. Em seguida, uma imagem mostrando a localização aproximada desta MAV no cérebro. As artérias vermelhas trazem sangue oxigenado e de alta pressão para a MAV nidus. Veias azuis drenam sangue da MAV. As setas indicam a direcção do fluxo sanguíneo.como é tratado um AVM?
Existem actualmente três opções de tratamento para a Mav., Estas incluem cirurgia, embolização neuroendovascular e radiação. Tipicamente, se um AVM é passível de cirurgia, então este é o método preferido. Uma vez que a MAV é removida cirurgicamente, ela imediatamente remove o risco de ruptura e sangramento. Para Mav que não são tratáveis por cirurgia, então a radiação é geralmente o método de escolha. A desvantagem da radiação é que leva tempo para a radiação danificar o AVM nidus e fazê-lo encolher e escurecer. Este processo normalmente leva de 2 a 3 anos., Assim, a radiação é uma cura gradual da MAV ao longo de vários anos e durante este período de espera o paciente ainda está em risco de hemorragia. Além disso, a radiação só funciona melhor com AVMs pequenos e não funciona tão bem com AVMs grandes. Qualquer MAV menor que 3 centímetros de diâmetro maior é considerado pequeno.o que é a embolização?
embolização é um procedimento para bloquear vasos sanguíneos anormais no nidus da MAV. Em outras palavras, os shunts no nidus são bloqueados um a um durante o procedimento de embolização., Isto é um angiograma e não um procedimento cirúrgico. É referido como um procedimento minimamente invasivo, como ao contrário da cirurgia, nenhum corte na cabeça ou crânio ou manipulação do cérebro está envolvido. Em vez disso, um pequeno tubo de plástico chamado cateter é introduzido na artéria femoral na parte superior da coxa / virilha (Figura 4). A partir desta artéria, o cateter é cuidadosamente encaminhado para o cérebro e especificamente para as artérias do cérebro que são os shunts da MAV. Em seguida, estes shunts são obstruídos por injeção através deste cateter de agentes que bloqueiam os vasos sanguíneos., Estes shunts são vasos sanguíneos anormais que não fornecem o cérebro normal e simplesmente servem como um canal entre a artéria e a veia e, portanto, seu bloqueio não será de qualquer consequência no paciente.
Figura 4. O procedimento de embolização é realizado introduzindo um pequeno cateter através da artéria na área da virilha e navegando cuidadosamente o cateter para as artérias cerebrais., Uma vez nas artérias cerebrais, em seguida, a ponta do cateter é cuidadosamente colocado nos shunts individuais do AVM e um por um eles são bloqueados pela introdução de um agente bloqueador nestes shunts. Este agente bloqueador é injectado através do cateter.Qual é o papel da embolização no tratamento de MAV?
a embolização raramente é curativa por si só. Normalmente não substitui a cirurgia ou as radiações que são necessárias para curar completamente a MAV. O procedimento de embolização é muito útil quando realizado antes da cirurgia ou radiação., Por exemplo, antes da cirurgia, a embolização é útil como bloqueia os shunts, de modo que não há tanto sangramento durante a cirurgia. Antes da radiação, ao bloquear os shunts, o tamanho do AVM pode ser reduzido e, portanto, a área que tem de ser irradiado é menor. Quanto menor a área irradiava menor a possibilidade de que a radiação possa danificar o tecido cerebral em torno da MAV.
nem todos os Mav requerem embolização. Antes do tratamento, há uma discussão entre os médicos que tratam sobre se a embolização será útil em um determinado MAV., Somente se considerado útil, é realizada a embolização (figuras 5. e 6. Entende-se que a embolização tem seus próprios riscos separados e separados dos riscos de cirurgia ou radiação. Portanto, se não for útil, não é prudente expor os pacientes ao risco de embolização, além do risco de cirurgia ou radiação.o que acontece durante um procedimento de embolização?os pacientes submetidos a um procedimento de embolização na nossa instituição são colocados sob anestesia geral. Isto significa que o paciente ficará completamente inconsciente durante o procedimento., O procedimento de embolização é realizado como descrito acima. O paciente é então acordado após o procedimento e vai passar uma noite no hospital para observação. Os pacientes são então dispensados em casa no dia seguinte. Recomendamos um dia adicional de descanso em casa antes de retomar as atividades normais de pré-procedimento. Às vezes, devido ao tamanho do AVM, várias sessões de embolização são necessárias. Cada sessão seria realizada separadamente, talvez separados por dias ou uma ou duas semanas e cada sessão prosseguiria como descrito acima com uma noite de estadia no hospital.,
Figura 5. Antes do tratamento: a MAV é vista como uma densa coleção de navios (o nidus).
Figura 6. Após o tratamento: a MAV é limpa — restaurando a circulação normal.quais são os efeitos secundários do procedimento de embolização?os efeitos secundários mais comuns de um procedimento de embolização estão relacionados com os efeitos da anestesia geral. Isto inclui sonolência, náuseas, vómitos, diminuição do apetite e retenção urinária e obstipação., A maioria, se não todos estes efeitos secundários resolver em 24 a no máximo 48 horas e, de facto, os doentes estão essencialmente de volta à linha de base no momento em que são descarregados para casa no dia seguinte. A recuperação em casa é rápida e a maioria dos pacientes relatam sentir-se “normal” logo um ou dois dias após o procedimento.quais são as actividades a evitar se eu tiver uma MAV?
não existe actividade conhecida que tenha demonstrado proteger ou causar hemorragias num doente com MAV.