Alle Risikoanpassungsmodelle basieren auf umfassenden Gesundheitsanalysen und evidenzbasierten Berichten über die Patientenversorgung. CMS erfordert, dass ein qualifizierter Gesundheitsdienstleister alle chronischen Erkrankungen und schweren Diagnosen für jeden Patienten jedes Jahr beschreibt, um ein Gesundheitsprofil zu erstellen. Die Dokumentation im Inhalt der Krankenakte muss den Plan des Anbieters für die Patientenhilfe oder-verwaltung, Bewertung, Beurteilung oder Behandlung (FLEISCH) des Zustands angeben., Mithilfe der HCC-Risikoanpassungscodierung werden diese Daten dann zur Vorhersage der Gesundheitskosten für das folgende Vertragsjahr verwendet. Ungenaue oder unspezifische Diagnosen können sich auf die Patientenversorgung, die Ergebnisse und die Erstattungszahlung für die laufende Versorgung dieses Patienten auswirken.
Das Center for Medicare & Medicaid Services‘ (CMS) Hierarchical Condition Category (HCC) Risk adjustment Model weist jedem berechtigten Medicare Advantage (MA) – Begünstigten einen Risk Score, auch Risk Adjustment Factor oder RAF medical Abkürzung“ RAF score “ genannt, zu., Die Medicare RAF eines Begünstigten basiert auf den gesundheitlichen Bedingungen der Begünstigten sowie auf demografischen Faktoren wie Medicaid-und Invaliditätsstatus, Geschlecht, Alter und der Frage, ob ein Begünstigter in der Gemeinde oder in einer Einrichtung wie einer qualifizierten Pflegeeinrichtung lebt.
Höhere Risiko-Scores oder RAF medizinische Abkürzung“ RAF score“, repräsentieren Patienten mit einer überdurchschnittlichen Krankheitslast., Niedrigere Risikobewertungen stellen eine gesündere Bevölkerungsansicht dar, können aber auch fälschlicherweise auf eine gesunde Bevölkerung hinweisen, wenn eine schlechte Diagrammdokumentation oder eine unvollständige Kodierung der Medicare-Risikoanpassung vorliegt.
Mit dem Medicare Risk adjustment factor System wird für jeden Begünstigten ein“ Risk Score “ entsprechend der Demografie, dem Gesundheitszustand und anderen klinischen Faktoren des Patienten ausgewählt. Der Risiko-Score des Begünstigten zeigt die prognostizierten Gesundheitskosten des Patienten im Vergleich zu denen eines durchschnittlichen Begünstigten., Die Medicare RAF ist ein relatives Maß für die prognostizierten Kosten, um den Gesundheitsbedarf des Begünstigten zu decken.
Gesundheitspläne sammeln Zahlungen für abgedeckte Mitglieder von CMS. Ein Risikoanpassungsfaktorsystem wird verwendet, um Planzahlungen anzupassen, um eine faire Bezahlung für die Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen und Leistungen für eine Patientenpopulation sicherzustellen, die manchmal als Bevölkerungsgesundheitsmanagement bezeichnet wird. Die Zahlungen werden durch eine komplexe Formel bestimmt, die die Bedingungen des Medicare-Risikoanpassungsfaktors auf eine durchschnittliche Zahlung basierend auf dem Standort anwendet., Andere Faktoren spielen eine Rolle bei der Zahlungsberechnung, z. B. versicherungsmathematische Anpassungen im Zusammenhang mit dem Vergleich des HCC-Modells mit der Gebührenpopulation. Neu im Jahr 2020 RAF Medicare Scores erhöhen sich basierend auf der Zustandszahl (wie viele HCC-Zustände der Patient hat). Es gibt bestimmte Algorithmen zur Interaktion mit Krankheiten, die den Risikofaktor erhöhen können. Es gibt auch eine Logik der Krankheitshierarchie, die überhöhte Risikobewertungen verhindert – Beispiel: Der RAF Healthcare Score wird nicht erhöht, wenn Sie bei derselben Patientin „Brustkrebs“ und „metastasierten Brustkrebs“ diagnostizieren., Die Hierarchielogik basiert auf dem RAF Healthcare Score für die schwerere Krankheit-metastasierender Brustkrebs „ersetzt“ Brustkrebs ohne Metastasierung. In diesem Beispiel wird der Medicare RAF Score des Patienten im Zusammenhang mit einer Brustkrebserkrankung ausschließlich anhand des RAF Score für metastasierten Brustkrebs berechnet.
Medicare und Medicaid Risikoanpassung wird verwendet, um kapitalisierte Zahlungen für Begünstigte in Gesundheitsplänen eingeschrieben ändern., Diese Richtlinie erfordert, dass ein qualifizierter Gesundheitsdienstleister alle Bedingungen identifiziert, die mindestens einmal in jedem Kalenderjahr in einen HCC fallen können. Viele Anbieter empfinden diese Anforderung als zeitaufwändige bürokratische Belastung der Ressourcen! Es ist schwierig, jedes Jahr die vollständige Krankenakte durchsehen zu müssen, um jede HCC-bezogene Diagnose zu dokumentieren und zu codieren. Um die Belastung von Ärzten und Programmierern zu verringern, beginnen Gesundheitsorganisationen mit der Einführung einer CMS-Risikoanpassungssoftware, um alle geeigneten Bedingungen für jeden Patienten in ihrer Bevölkerung zu suchen und zu erfassen., Die Verwendung einer computergestützten Codierung, die die Krankenakte synthetisieren und schnell Beweise für HCC-bezogene Krankheiten zuordnen kann, hilft CMS, die Versicherungszahlung genau an den Ressourcenbedarf einer Medicare Advantage-Population anzupassen.