US Pharm. 2011;36(6):39-43.
Eine Harnwegsinfektion (UTI), definiert als eine Entzündungsreaktion, die aus dem Vorhandensein von Mikroorganismen im Harntrakt resultiert, ist eine der häufigsten bakteriellen Infektionen, für die Patienten eine Behandlung suchen.1 Insgesamt machen UTIs jedes Jahr über 7 Millionen Besuche von Gesundheitsdienstleistern aus, und akute unkomplizierte Zystitis ist einer der häufigsten Gründe, warum ansonsten gesunden Frauen Antibiotika verschrieben werden.,1,2 Es wird geschätzt, dass 11% der Frauen in den USA, die 18 Jahre und älter sind, jedes Jahr eine UTI haben, mit der höchsten Inzidenz von Infektionen unter denen zwischen 18 und 24 Jahren.3 Pyelonephritis (UTI, die sich auf die Nieren ausbreitet) tritt mit einer Rate von etwa 59 Episoden pro 10.000 Frauen pro Jahr auf.4
Obwohl UTIs eine Vielzahl von Syndromen umfassen, die von asymptomatischer Bakteriurie bis hin zu Pyelonephritis mit Bakteriämie oder Sepsis reichen, 1 Dieser Artikel konzentriert sich auf die kürzlich aktualisierten Richtlinien zur Behandlung von akuter unkomplizierter Zystitis und Pyelonephritis bei Frauen., Es ist wichtig zu beachten, dass diese Richtlinien für die Behandlung von prämenopausalen, nichtschwangeren Frauen ohne bekannte urologische Anomalien oder komorbide Erkrankungen gelten. In diesem Artikel werden die aktuellen Empfehlungen zur antimikrobiellen Behandlung aus den Leitlinien von 2010, die in Zusammenarbeit mit der Infectious Diseases Society of America und der Europäischen Gesellschaft für Mikrobiologie und Infektionskrankheiten veröffentlicht wurden, erörtert.,2
Klinisches Erscheinungsbild
Anzeichen und Symptome einer unkomplizierten Blasenentzündung sind erhöhte Häufigkeit und Dringlichkeit des Wasserlassens, Dysurie (Schmerzen beim Wasserlassen), Bakteriurie (Vorhandensein von Bakterien im Urin), Pyurie (Vorhandensein von Eiter oder weißen Blutkörperchen im Urin) und Schmerzen oder Druck um die Blase.4-6 Hämaturie (Blut im Urin) kann mikroskopisch vorhanden sein und ist seltener makroskopisch vorhanden.4 Wenn vaginaler Ausfluss oder Reizung vorhanden ist, sollte eine alternative Diagnose in Betracht gezogen werden., Darüber hinaus haben Frauen mit akuter unkomplizierter Zystitis typischerweise kein Fieber oder Flankenschmerzen; Wenn ein Patient diese Symptome aufweist, sollte eine alternative Diagnose wie Pyelonephritis oder komplizierte UTI in Betracht gezogen werden.2,4 Pyelonephritis sollte vermutet werden, wenn der patient übelkeit, Erbrechen, flankenschmerzen, Fieber und/oder costovertebral Winkel Zärtlichkeit zusätzlich zu Harn-Symptome.4
Diagnose
Urinproben, die durch die Midstream Clean-Catch-Technik erhalten werden, können verwendet werden, um bei Patienten, bei denen der Verdacht auf eine Infektion besteht, schlüssigere Beweise zu liefern., Urinkulturen und Empfindlichkeitstests werden normalerweise bei akuter unkomplizierter Zystitis als unnötig angesehen, es sei denn, der Patient erleidet ein Behandlungsversagen oder eine wiederkehrende Infektion; Bei diesen Patienten wird üblicherweise eine Urinanalyse durchgeführt.,4,7 Bestandteile einer Urinanalyse umfassen Bakterienzahl und Grammfleck; Pyurie (mit Zählungen von >10 Leukozyten pro mm3, was auf eine Infektion hindeutet); der Leukozytenesterase-Messstabtest (ein Schnellscreening-Test auf Pyurie, da Leukozytenesterase in Neutrophilen gefunden wird und dessen Vorhandensein auf weiße Blutkörperchen hinweist); und der Nitrittest (der ein Enzym nachweist, das in Bakterien gefunden wird, die Nitrat reduzieren).7
Zusätzlich zu den zuvor genannten Situationen werden Urinkultur-und Anfälligkeitstests für Patienten mit Verdacht auf Pyelonephritis empfohlen.,2,7 Das Vorhandensein von>105 koloniebildenden Einheiten von Bakterien pro ml Urin deutet auf eine Infektion hin, und das mikrobiologische Labor wird Krankheitserreger auf antimikrobielle Empfindlichkeit testen.7
Ätiologie
Die häufigste mikrobielle Ätiologie der akuten unkomplizierten Zystitis ist Escherichia coli, die 80% bis 85% der Fälle verursacht.4,5 Der zweithäufigste Erreger ist Staphylococcus saprophyticus, der für etwa 5% bis 15% der Fälle verantwortlich ist., Andere weniger häufige mikrobielle Ätiologien der akuten Zystitis sind Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis und Streptococcus agalactiae.Diese Organismen können jedoch auch eine unkomplizierte Pyelonephritis verursachen, während komplizierte Fälle bei Krankenhauspatienten durch zusätzliche Organismen wie Enterobacter-Spezies (spp), Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp oder Staphylococcus spp verursacht werden können.1
Behandlungsansatz
Die Verfasser der aktualisierten Leitlinien weisen auf mehrere Änderungen hin, seit die Leitlinien 1999 veröffentlicht wurden.,2 Die erste ist, dass die antimikrobielle Resistenz von Harnwegserregern gestiegen ist. Es gab auch ein verstärktes Verständnis für die Bedeutung der Minimierung von „Kollateralschäden“, die häufiger mit der Verwendung von Cephalosporinen der dritten Generation und den Fluorchinolonen in Verbindung gebracht wurden. „Kollateralschaden“ wurde definiert als die ökologisch nachteiligen Wirkungen einer antimikrobiellen Therapie in Bezug auf die Auswahl arzneimittelresistenter Organismen, unerwünschte Wirkungen (wie Clostridium difficile-Infektion) oder die Entwicklung einer Besiedlung oder Infektion mit arzneimittelresistenten Organismen.,8 Schließlich gab es seit der Veröffentlichung der vorherigen Richtlinien zusätzliche klinische Studien mit verschiedenen antimikrobiellen Wirkstoffen und Therapiedauern. Diese Faktoren wurden in den aktualisierten Empfehlungen berücksichtigt.2
Weitere Faktoren, die der Arzt bei der Entscheidung über das am besten geeignete antimikrobielle Regime für einen Patienten mit einem UTI berücksichtigen sollte, sind die Verfügbarkeit des Medikaments, die Fähigkeit des Patienten, orale Medikamente zu tolerieren, die Allergieanamnese des Patienten und lokale antimikrobielle Resistenzmuster.,2
Behandlung der akuten unkomplizierten Blasenentzündung
Die aktualisierten Richtlinien empfehlen Nitrofurantoin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMZ) oder Fosfomycin als Erstlinienbehandlung bei akuter unkomplizierter Blasenentzündung.2 Das empfohlene Dosierungsschema, die Dauer der Therapie und die therapeutischen Überlegungen für jedes Mittel sind in TABELLE 1 enthalten. Wenn der Arzt unsicher ist, ob die Diagnose eines Patienten Zystitis oder Pyelonephritis ist, sollten Nitrofurantoin und Fosfomycin vermieden werden, da mit diesen Mitteln keine ausreichenden Arzneimittelspiegel im Nierengewebe erreicht werden.,2
Wenn einer der Erstlinienmittel nicht verwendet werden kann, kann ein Fluorchinolon-oder b-Lactam-Mittel in Betracht gezogen werden (TABELLE 1).2,9-11 Obwohl Fluorchinolone hochwirksam sind, betrachten die Leitlinien diese Wirkstoffklasse als Alternativen, um ihre Verwendung für andere Indikationen zu erhalten. Es gab eine zunehmende Prävalenz der Resistenz von Uropathogenen und anderen Mikroorganismen gegen die Fluorchinolone, was möglicherweise zu Infektionen an anderen Körperstellen führt, die schwieriger zu behandeln sind., Wenn ein Mittel dieser Klasse zur Behandlung eines Patienten mit Blasenentzündung in einem geografischen Gebiet mit hoher Resistenz verwendet wird, ist eine genaue Nachsorge gerechtfertigt.2
Obwohl für die Behandlung der unkomplizierten Blasenentzündung mehrere B-Lactam-Optionen zur Verfügung stehen, haben die meisten Studien im Vergleich zu Fluorchinolonen geringere Heilungsraten mit b-Lactamen gezeigt. Es wird angenommen, dass diese niedrigeren Heilungsraten auf eine niedrigere Rate der Ausrottung von vaginalen Uropathogenen zurückzuführen sind, so dass das vaginale Reservoir eine potenzielle Quelle für eine fortgesetzte Infektion bleibt., Eine randomisierte Einzelblindstudie zeigte, dass ein 3-tägiges Amoxicillin-Clavulanat-Regime weniger wirksam war als ein 3-tägiger Ciprofloxacin-Kurs zur Behandlung einer unkomplizierten Zystitis bei Frauen, selbst wenn die Infektionsquelle ein anfälliger Bakterienstamm war.,12 Obwohl Cefdinir in den Richtlinien als Option empfohlen wird, basierend auf den Ergebnissen einer Studie,in der vergleichbare klinische und mikrobiologische Heilungsraten mit Cefdinir 100 mg zweimal täglich im Vergleich zu Cefaclor 250 mg dreimal täglich für 5 Tage festgestellt wurden, ist 11 Cefdinir für diese Indikation nicht von der FDA zugelassen und derzeit in einer 300-mg-Kapseldosierungsform erhältlich.,9
Schließlich wurde festgestellt, dass Cefpodoxim 100 mg zweimal täglich für 3 Tage in Bezug auf Sicherheit und Wirksamkeit mit einem 3-tägigen Therapieverlauf mit einer doppelstarken Tablette TMP-SMZ vergleichbar ist in einer randomisierten, multizentrischen Studie13; Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die derzeitige Empfehlung darin besteht, Cefpodoxim für einen 7-tägigen Therapieverlauf zu verwenden, wenn es verwendet wird.9 Insgesamt empfehlen die Richtlinien, B-Lactame als empirische Therapie bei unkomplizierter Blasenentzündung zu vermeiden, es sei denn, keines der empfohlenen First-Line-Mittel ist für die Anwendung geeignet.,2
Es ist wichtig, dass der Arzt feststellt, dass die Richtlinien empfehlen, eine Ampicillin-oder Amoxicillin-Monotherapie wegen der zunehmenden Prävalenz von Resistenzen gegen diese Mittel zu vermeiden, was zu einer geringeren Wirksamkeit führt.2 Wenn diese Mittel zur Behandlung verwendet werden, sollte der Patient genau verfolgt werden, um das Ansprechen auf die Therapie zu beurteilen.,
Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung
Bei Patienten mit einer unkomplizierten UTI, deren Symptome nach einer Behandlung nicht auf die Therapie ansprechen oder erneut auftreten, kann eine Urinkultur erhalten werden, um den / die infizierenden Erreger zu identifizieren und den Kliniker bei der Auswahl des am besten geeigneten antimikrobiellen Mittels zu unterstützen.2
Ungefähr 20% der wiederkehrenden Episoden einer UTI sind ein Rückfall, definiert als eine UTI, die innerhalb von 2 Wochen nach einer vorherigen Episode auftritt und die Persistenz einer Infektion durch denselben Mikroorganismus darstellt.,1 Für Patienten, die nach einer Kurzzeittherapie einen Rückfall erleiden, wird empfohlen, für eine 2-wöchige Therapiedauer mit einem anderen Mittel zu behandeln. Achtzig Prozent der wiederkehrenden Episoden einer UTI gelten als Reinfektionen, definiert als eine UTI, die 2 Wochen nach Abschluss der Therapie für eine vorherige UTI auftritt >; Reinfektionen stellen normalerweise eine Infektion durch einen anderen Mikroorganismus dar. Wenn der Patient weniger als drei Infektionen pro Jahr hat, sollte jede Episode als separat auftretende Infektion behandelt werden, typischerweise mit einer kurzen Antibiotikatherapie., Wenn der Patient drei oder mehr Infektionen pro Jahr hat, ist es wichtig zu beurteilen, ob ein identifizierter Risikofaktor wie sexuelle Aktivität vorliegt. In diesem Fall sollte dem Patienten geraten werden, nach dem Geschlechtsverkehr zu trinken, und es kann vorgeschrieben werden, nach jedem Geschlechtsverkehr eine Einzeldosis TMP-SMZ einzunehmen. Wenn kein auslösendes Ereignis festgestellt wurde, sollte der Patient für jedes Ereignis behandelt werden, gefolgt von einer prophylaktischen täglichen Therapie (entweder mit der Hälfte einer Tablette TMP-SMZ, Trimethoprim 100 mg oder Nitrofurantoin 50 mg bis 100 mg) mg bis 100 mg).,1
Behandlung von Pyelonephritis
Es wird empfohlen, Sie zu erhalten eine Urin-Kultur-und-Empfindlichkeit-Bericht bei allen Patienten mit Verdacht auf pyelonephritis.2 Darüber hinaus wird empfohlen, bei Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, Blutkulturen zu erhalten. Sobald die Laborergebnisse zurückkehren, kann die antimikrobielle Behandlung auf den / die infizierenden Erreger gerichtet werden.2
Es gibt mehrere Behandlungsmöglichkeiten für Patienten, die nicht ins Krankenhaus eingeliefert werden.,2 Das erste ist ein Fluorchinolon-basiertes Regime, das nur zur Anwendung empfohlen wird, wenn die Prävalenz der Fluorchinolonresistenz <10% beträgt. Empfohlene Therapien umfassen orales Ciprofloxacin 500 mg zweimal täglich für 7 Tage, Ciprofloxacin 1.000 mg Extended-Release täglich für 7 Tage oder Levofloxacin 750 mg täglich für 5 Tage. Diesen Therapien kann eine einmalige IV-Anfangsdosis entweder eines Fluorchinolons, Ceftriaxons oder einer konsolidierten 24-Stunden-Dosis eines Aminoglykosids vorausgehen.,
Eine weitere Behandlungsoption für unkomplizierte Pyelonephritis bei Patienten, die nicht ins Krankenhaus eingeliefert werden, ist die orale TMP-SMZ 160 mg/800 mg (1 Tablette mit doppelter Stärke) zweimal täglich für 14 Tage; Dieses Mittel sollte jedoch nur angewendet werden, wenn bekannt ist, dass der infizierte Erreger anfällig ist. Es wird empfohlen, eine anfängliche IV-Dosis von Ceftriaxon oder ein Aminoglykosid zu verabreichen, wenn die Ergebnisse zunächst nicht bekannt sind. Schließlich werden orale B-Lactame als weniger wirksam angesehen als andere Mittel zur Behandlung von Pyelonephritis., Bei Anwendung wird eine einmalige IV-Anfangsdosis von Ceftriaxon oder Aminoglykosid empfohlen, gefolgt von einer 10-bis 14-tägigen Therapie mit einem B-Lactam-Mittel.2
Bei Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, sollte das anfängliche antimikrobielle Behandlungsschema über den IV-Verabreichungsweg verabreicht werden.1,2 Es können mehrere Therapien verwendet werden, wobei die Wahl der Mittel auf lokalen Resistenzmustern basiert., Empfohlene Optionen für empirische antimikrobielle Therapien umfassen ein Fluorchinolon; ein Aminoglykosid mit oder ohne Ampicillin; ein Cephalosporin mit erweitertem Spektrum; ein Penicillin mit erweitertem Spektrum; oder eines der Carbapeneme. Sobald Kultur – und Empfindlichkeitsergebnisse verfügbar sind, sollte die Therapie auf die infizierenden Erreger gerichtet werden. Nach der klinischen Besserung können die Patienten auf ein orales Mittel oder Regime mit Aktivität gegen den / die infizierenden Erreger umgestellt werden.,1,2
Antimikrobielle Überwachungsparameter und Arzneimittelwechselwirkungen
Es ist wichtig, dass der Arzt geeignete Überwachungsparameter und Arzneimittelwechselwirkungen auf der Grundlage der Empfehlung für ein bestimmtes antimikrobielles Mittel oder Regime kennt. Häufige Nebenwirkungen auf bestimmte Medikamente oder Medikamentenklassen, die in diesem Artikel behandelt werden, sind in TABELLE 2 aufgeführt, und Wechselwirkungen zwischen antimikrobiellen Mitteln und häufig verwendeten Medikamenten sind in TABELLE 3 enthalten.,
Apotheker sollten aktiv mit anderen Klinikern zusammenarbeiten, um das am besten geeignete antimikrobielle Mittel oder Regime für die Behandlung von akuter unkomplizierter Zystitis und Pyelonephritis bei Frauen auszuwählen. Apotheker sind in einer Schlüsselposition, um antimikrobielle Therapien angemessen zu dosieren und auf Nebenwirkungen und Arzneimittelwechselwirkungen zu überwachen. Sie spielen auch eine wichtige Rolle bei der Aufklärung von Gesundheitsdienstleistern und Patienten über den geeigneten Einsatz von antimikrobiellen Mitteln, um die Ausbreitung von Antibiotikaresistenzen zu begrenzen., Apotheker müssen mit Patienten und anderen Gesundheitsdienstleistern zusammenarbeiten, um die ordnungsgemäße Behandlung dieser Infektionen sicherzustellen.
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