us Pharm. 2010;35(8):HS2-HS4.
meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) är en av de främsta orsakerna till både vård-och samhällsförvärvade infektioner.1,2 infektioner orsakade av MRSA är förknippade med en hög risk för sjuklighet och dödlighet och leder till höga vårdkostnader.3-5 incidensen av MRSA-infektioner i USA har ökat stadigt under de senaste åren från 22% 1995 till 60% 2003.,6 hälsovårdsrelaterad MRSA (HA-MRSA) är relaterad till sjukhus och långsiktiga vårdinrättningar och är vanligt hos patienter med långvarig sjukhusvistelse, tidigare antimikrobiell användning, decubitus sår, dialys, indwelling katetrar, enterala matningar eller historia av IV drogmissbruk.7,8 under de senaste åren har det dock skett en ökning av en ny stam av MRSA som kallas community-associated MRSA (CA-MRSA)., Detta verkar förvärvas i öppenvården, och överföring är genom nära fysisk kontakt som i daghem, indiska reservationer, och kriminalvården anläggningar och bland idrottare, militär personal, och män som har sex med män.7,9,10
särskiljande av MRSA-stammar
flera rapporter har visat skillnader mellan ha-MRSA-och CA-MRSA-stammar, inklusive förekomsten av olika genotyper mellan de två stammarna. CA-MRSA är mottaglig för flera icke-beta-laktamantibiotika, medan ha-MRSA-stammar inte är., CA-MRSA-stammar är mer benägna att koda vissa virulenta faktorer som har associerats med svår lunginflammation (särskilt hos barn) och hud-och mjukvävnadsinfektioner hos vuxna.8,11,12 CDC har fastställt kriterierna för att skilja CA-MRSA från HA-MRSA. Dessa riktlinjer innefattar att isolera en positiv MRSA-kultur inom 48 timmar efter en patients tillträde till sjukhuset. För att betraktas som CA-MRSA får patienten inte ha något av följande: nyligen sjukhusvistelse; tillträde till ett vårdhem, hospice eller kompetent vårdanläggning; dialys eller ny operation., Patienten får inte heller ha några indvellerande katetrar eller andra medicintekniska produkter.13
behandling av CA-MRSA
CDC rekommenderar att hanteringen och förebyggandet av utbrott av CA-MRSA omfattar infektioner som producerar pus, tvättar händerna ofta, inte delar personliga föremål, tvättar smutsiga sängkläder och kläder med varmt vatten och torkar dukar i en varm torktumlare jämfört med lufttorkning.13 för hudabscesser innefattar behandling snitt och dränering av abscesserna med eller utan systemiska antibiotika, beroende på infektionens svårighetsgrad.,14
behandling av CA-MRSA innefattar vanligtvis användning av medel som klindamycin, tetracykliner och trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). Antibiotikumet rifampin ska ALDRIG användas som monoterapi för behandling av MRSA. Resistens utvecklas snabbt med rifampin monoterapi; men när det används i kombination med ett annat anti-MRSA-medel kan det utrota organismer från bärarplatser mer effektivt.15 de ovan nämnda antibiotika är vanligtvis livskraftiga behandlingsalternativ hos patienter som behandlas på poliklinisk basis., Vid svåra infektioner som kräver sjukhusvistelse är IV-antibiotika inklusive vankomycin, linezolid, kinupristin-dalfopristin, daptomycin, tigecyklin och telavancin lämpliga terapier som kan användas (tabell 1).
även om klindamycin (Cleocin) kunde användas för CA-MRSA, har resistens rapporterats vara upp till 19% hos patienter som behandlats med det. Således måste patienter som behandlas med klindamycin övervakas närmare för utveckling av självinducerad resistens.,Klindamycin har också förknippats med utvecklingen av Clostridium difficile-infektioner, vilket begränsar dess användning under en längre period.17
TMP-SMX (Bactrim) kan betraktas som ett alternativ till vankomycinbehandling i vissa fall av MRSA-infektioner. Men som med klindamycin har det förekommit rapporter om behandlingssvikt. Denna terapi har också begränsad användning på grund av den höga förekomsten av sulfonamidallergier, som har rapporterats förekomma hos upp till 10% av befolkningen.,18
minocyklin (Minocin) och doxycyklin (Vibramycin) är tetracyklinantibiotika som har använts för behandling av MRSA. Dessa läkemedel har endast begränsade data om användning i MRSA, men klinisk framgång har rapporterats.19
behandling av HA-MRSA
parenterala antibiotika anses vara guldstandarden för behandling av HA-MRSA. I flera årtionden har glykopeptidantibiotikumet vancomycin använts i stor utsträckning.
Vancomycin (Vancocin) hämmar cellväggssyntesen, men har långsammare bakteriedödande aktivitet in vitro., Med dess överanvändning har det förekommit rapporter om minskad känslighet och uppkomsten av vankomycin heteroresistens i s aureus.20,21 ökar i en subpopulation av S aureus med minsta hämmande koncentration (MIC) av >2 mikrogram/mL mot vankomycin (kallad MIC krypning) är förknippad med både microbiologic och kliniskt misslyckande. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) har föreslagit nya brytpunkter för vankomycin—byte av MIC för ”känslig” från ≤4 mikrogram/mL till ≤2 mikrogram/mL.,22 motiveringen till detta förslag är delvis baserad på anekdotiska kliniska observationer av behandlingssvikt vid behandling med standarddoser av vancomycin hos patienter med MIC på 4 mcg/mL. Dessutom kan högre dalvärden (dvs dalvärden på 15-20 mcg/mL) krävas för allvarliga infektioner som lunginflammation och osteomyelit på grund av dålig vävnadsgenomträngning av vancomycin. Det har förekommit några anekdotiska rapporter om möjlig nefrotoxicitet i samband med dessa höga dalnivåer.,
Jeffres et al presenterade en sammanfattning vid 2006 Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC)som granskade risken för nefrotoxicitet med högre dalvärden för vankomycin.I sin studie rapporterade de en 30% risk för nefrotoxicitet (definierad som en ökning med 0, 5 mg/dL eller 50% ökning av serumkreatinin från baseline) hos patienter med dalvärden för vankomycin på 315 mcg/mL jämfört med 13% hos patienter med dalvärden <15 mcg/mL.Vissa patientpopulationer löper större risk att utveckla vankomycininducerad nefrotoxicitet., Dessa inkluderar kända riskfaktorer som äldre ålder, är kritiskt sjuk, har lägre njurfunktion och samtidig användning av andra nefrotoxiska medel som aminoglykosider. Alla dessa faktorer har lett till en ökning av behovet och användningen av de nyare agenterna.
Linezolid (Zyvox) är det första oxazolidinon som godkänts för behandling av hud-och mjukdelsinfektioner, bakteriemi och samhälls-och nosokomial pneumoni orsakad av MRSA.24 Det hämmar initieringen av proteinsyntes vid 50S ribosomen; men till skillnad från de flesta andra droger är det ett bakteriostatiskt medel., Fördelarna med användningen är tillgången till en oral formulering som har utmärkta biotillgänglighetsegenskaper, utan dosjustering motiverad hos patienter med njurinsufficiens, inklusive de som får renal substitutionsbehandling. En begränsande faktor för dess användning, särskilt för förlängd behandlingstid, är myelosuppression bland patienter som fick linezolid i mer än 14 dagar.24,25 även om det finns som en oral formulering, används den inte så mycket i polikliniken på grund av dess kostnad., Det omfattas inte heller under många försäkringar, så patienter kan behöva använda tillverkarens patientstödsprogram.
Daptomycin (Cubicin), ett lipopeptidantibiotikum med snabb bakteriedödande aktivitet, är godkänd för behandling av komplicerade hud-och mjukvävnadsinfektioner samt bakteriemi orsakad av MRSA.26 dess verkningsmekanism innefattar depolarisering av bakteriecellväggen. Biverkningar av daptomycin inkluderar förhöjt kreatinkinas (CK) och rabdomyolys, särskilt hos patienter som tar samtidig HMG-CoA reduktashämmare (statiner)., Följaktligen måste varje vecka CK-nivåer dras medan en patient får daptomycin. Det måste också noteras att det har rapporterats fall av MRSA-resistens mot daptomycin, särskilt vid långvarig användning och hos patienter med tidigare exponering för vankomycin.26-28 Daptomycin ska inte användas för behandling av MRSA-pneumoni eftersom dess aktivitet hämmas av pulmonella ytaktiva ämnen.
Quinupristin-dalfopristin (Synercid) är ett streptogramin som har aktivitet mot MRSA., Även om det inte är godkänt av FDA för användning vid MRSA-infektioner, används det i hud-och mjukvävnadsinfektioner hos patienter som är intoleranta mot eller misslyckas med vancomycinbehandling. Eftersom denna behandling har tolererats dåligt av patienter är användningen begränsad i klinisk praxis.Några av de viktigaste biverkningarna är hyperbilirubinemi, myalgi och artralgi. Baserat på dessa faktorer används detta medel endast som ett sista alternativ när patienter har misslyckats eller inte tolererar andra medel.,
nyare terapier
Tigecyklin (Tygacil) är det första bakteriostatiska medlet i glycylcyklinklassen av antibiotika (ett syntetiskt derivat av tetracyklin). Det är indicerat för behandling av komplicerade infektioner i hud och hudstruktur (cSSSI), komplicerade intraabdominella infektioner och samhällsförvärvad lunginflammation orsakad av MRSA.Tigecyklin bör inte rutinmässigt användas för bakteriemi på grund av oro för att uppnå otillräckliga serumnivåer., Eftersom tigecyklin är ett bredspektrumantibiotikum bör användningen begränsas till allvarliga och livshotande infektioner hos patienter på sjukhus.
Telavancin (Vibativ) är det nyaste läkemedlet som FDA godkänt för behandling av MRSA-infektioner.31 Det är en lipoglykopeptid som liknar vankomycin, även om dess verkningsmekanism skiljer sig åt. Telavancin stör cellmembranpermeabiliteten genom depolarisering av plasmamembranet, vilket ökar permeabiliteten och läckaget av cellulärt adeno-sintrifosfat och kalium (K+)., Tidpunkten för dessa förändringar korrelerar med snabb, koncentrationsberoende förlust av bakteriell viabilitet, vilket tyder på att den tidiga bakteriedödande aktiviteten av telavancin resulterar från avledning av cellmembranpotentialen och en ökning av membranpermeabiliteten. kliniska studier har visat att telavancin inte är sämre än vancomycin vid behandling av cSSSI.32,33 en fördel telavancin har över vancomycin är en gång dagligen dosering och inget behov av övervakning av läkemedelsnivåer. Men liksom vancomycin måste dosen justeras hos patienter med njurinsufficiens.,Njurfunktionen måste övervakas under och efter avslutad behandling hos alla patienter. Telavancin är förknippat med QTc-förlängning och måste användas med försiktighet till patienter på läkemedel som också kan förlänga QTc. I kliniska prövningar där telavancin jämfördes med vankomycin omfattade biverkningar som rapporterades hos mer än 10% av patienterna som behandlades med telavancin smakförändringar, illamående, kräkningar och skummande urin.Allvarliga biverkningar rapporterades hos 7% av patienterna som behandlades med telavancin och inkluderades oftast i njur -, respiratoriska eller hjärthändelser., Det finns en svart låda varning om fosterrisk i samband med användning av telavancin; därför måste kvinnor i fertil ålder ha ett graviditetstest i serum innan telavancin påbörjas.31
ceftobiprol (Zeftera) är det första cefalosporin med bakteriedödande aktivitet mot MRSA. Dess antibakteriella aktivitet innefattar inhibering av penicillinbindande proteiner som är involverade i cellväggssyntes. I kliniska studier var det lika effektivt som kombinationen av vancomycin och ceftazidim vid behandling av cSSSI.,Det tolereras i allmänhet väl, med huvudsakliga biverkningar inklusive illamående och smakstörningar. Ceftobiprole är för närvarande inte godkänd för användning i USA, och även om det tidigare godkändes för användning i Kanada, tillverkaren avbröt försäljningen av läkemedlet från och med April 16, 2010.35 detta följde rekommendationer från tillsynsmyndigheter i Europa (Europeiska kommittén för läkemedel för humant bruk) och USA (FDA) att inte godkänna läkemedlet., Även om resultaten från fas III tydde på nyttan med ceftobiprol fanns det farhågor om integriteten hos dessa studieresultat på grund av manipulering av kliniska data från några av studieplatserna. Med denna senaste utveckling, framtiden för ceftobiprole användning i den amerikanska marknaden är fortfarande tveksamt.
slutsats
med uppkomsten av CA-MRSA samt hetero-resistenta MRSA är det viktigt att apotekare känner till alla medel som finns tillgängliga för hantering av MRSA-infektioner. Det är också viktigt att välja lämpligt antimikrobiellt medel för den infektion som behandlas., Dessutom bör medel med ett bredare spektrum av aktivitet (t.ex. tigecyklin) reserveras för mycket allvarliga infektioner och vid fastställandet av multipatogeninfektioner. Det är också av yttersta vikt att reservera de nyare agenterna för allvarligare infektioner för att minimera utvecklingen av resistens.
1. Boucher HW, Corey GR. Epidemiologi av meticillinresistent Staphylococcus aureus. Clin Infekterar Dis.
2. Styers D, Sheehan DJ, Hogan P, et al., Laboratoriebaserad övervakning av nuvarande antimikrobiella resistensmönster och trender bland Staphylococcus aureus: 2005 status i USA. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2006;5:2.
3. Chien JW, Kucia ML, Salata RA. Användning av linezolid, en oxazolidinon, vid behandling av multiresistenta grampositiva bakterieinfektioner. Clin Infekterar Dis. 2000;30:146-151.
4. Soriano En, Martinez JA, Mensa J, et al. Patogen betydelse av meticillinresistens för patienter med Staphylococcus aureus bakteriemi. Clin Infekterar Dis. 2000;30:368-673.
5. Graffunder EM, Venezia RA., Riskfaktorer associerade med nosokomial meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) infektion inklusive tidigare användning av antimikrobiella medel. J Antimikrob Chemother. 2002;49:999-1005.
6. Klevens RM, Edwards JR, Tenover FC, et al. Förändringar i epidemiologin för meticillinresistenta Staphylococcus aureus i intensivvårdsenheter på amerikanska sjukhus, 1992-2003. Clin Infekterar Dis.
7. Levine DP, Cushing RD, Jui J, Brown WJ. Samhällsförvärvad meticillinresistent Staphylococcus aureus endokardit i Detroit Medical Center. Ann Praktikant Med. 1982;97:330-338.
8., LODISE TP Jr, McKinnon PS, Rybak M. förutsägelse modell för att identifiera patienter med Staphylococcus aureus bakteriemi i riskzonen för meticillinresistens. Infektera Kontroll Hosp Epidemiol. 2003;24:655-661.
9. King VD, Humphrey BJ, Wang YF, et al. Framväxten av samhällsförvärvad meticillinresistent Staphylococcus aureus USA 300 klon som den dominerande orsaken till hud-och mjukvävnadsinfektioner. Ann Praktikant Med. 2006;144:309-317.
10. Centra för sjukdomskontroll och förebyggande., Meticillinresistenta Staphylococcus aureus infektioner bland konkurrenskraftiga idrottsdeltagare-Colorado, Indiana, Pennsylvania och Los Angeles County, 2000-2003. MMWR. 2003;52:793-795.
11. Lowy FD. Staphylococcus aureus infektioner. N Engl J Med. 1998;339:520-532.
12. Chambers HF. Den förändrade epidemiologin av Staphylococcus aureus? Emerg Infect Dis.
13. Gemenskapsassocierad MRSA-information för kliniker. CDC. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_ 2008;46(suppl 5): S344-S349. 2006;42:389-391. 2001;7:178-182.mrsa_ca_clinicians.HTML. Nås 4 Juli 2010.
14. Rybak, MJ, LaPlante KL., Samhällsassocierad meticillinresistent Staphylococcus aureus; en översyn. Läkemedelsbehandling. 2005;25:74-85.
15. Gorwitz RJ, Jernigan DB, Befogenheter JH, et al. Strategier för klinisk hantering av MRSA i samhället: sammanfattning av ett expertutskott sammankallat av centren för sjukdomskontroll och förebyggande. Mars 2006. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/CAMRSA_ExpMtgStrategies.pdf. nås 4 juli 2010.
16. Sabol KE, Echevarria KL, Lewis JS II. samhällsassocierad meticillinresistent Staphylococcus aureus: ny bugg, gamla droger. Ann Pharmacother. 2006;40:1125-1133.
17., Cleocin (clindamycin) bipacksedel. New York, ny: Pfizer Inc. i November 2005.
18. Strom BL, Schinnar R, Apter AJ, et al. Frånvaro av korskänslighet mellan sulfonamidantibiotika och sulfonamid nonantibiotika. N Engl J Med. 2003;349:1628-1635.
19. Nicolau DP, Freeman CD, Nightingale CH, et al. Minocyklin mot vankomycin för behandling av experimentell endokardit orsakad av oxacillinresistent Staphylococcus aureus. Antimikrobmedel Chemother. 1994;38:1515-1518.
20. Sakoulas G, Moellering RC Jr, Ökad antibiotikaresistens bland meticillinresistenta Staphylococcus aureus-stammar. Clin Infekterar Dis. 2008;46(suppl 5):S360-S367.
21. Rybak, MJ, Akins RL. Uppkomsten av meticillinresistenta Staphylococcus aureus med mellanliggande glykopeptider resistens: klinisk betydelse och behandlingsalternativ. Droger. 201;61:1-7.
22. Tenover FC, Moellering RC Jr grunden för en översyn av den Kliniska och Laboratory Standards Institute vancomycin minsta inhiberande koncentration tolkande kriterier för Staphylococcus aureus. Clin Infekterar Dis. 2007;44:1208-1215.
23., Jeffres MN, Micek ST, Isakow W, et al. Ökad incidens av nefrotoxicitet med högre dalvärden för vankomycin i serum. Program och sammanfattningar av den 46: e Interscience Conference on Antimicrobial Agents och Kemoterapi (ICAAC); 27-30 September, 2006; San Francisco, CA. Sammanfattning K789.
24. Zyvox (linezolid) bipacksedeln. New York, ny: Pfizer Inc, December 2009.
25. Kuter DJ, Tillotson GS. Hematologiska effekter av antimikrobiella medel, fokus på oxazolidinon, linezolid. Läkemedelsbehandling. 201;21:1010-1013.
26. Cubicin (daptomycin), Lexington, MA: Cubist Pharmaceuticals; January 2010.
27. Murthy MH, Olson ME, Wickert RW, et al. Daptomycin non-susceptible methicillin-resistant Staphylococcus aureus USA 300 isolate. J Med Microbiol. 2008;57:1036-1038.
28. Mangili A, Bica I, Snydman R, Hamer DH. Daptomycin-resistant methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis. 2005;40:1058-1060.
29. Synercid (quinupristin-dalfopristin) package insert. Greenville, NC: Monarch Pharmaceuticals; June 2008.
30. Tygacil (tigecycline) package insert. Philadelphia, PA: Wyeth Pharmaceuticals; September 2009.,
31. Vibativ (telavancin) bipacksedel. Deerfield, IL: Astellas Pharma OSS, Inc, i September 2009.
32. Stryjewski MIG, Chu VH, O ’ Riordan WD, et al. Telavancin kontra standardbehandling för behandling av komplicerade hud-och hudstruktur infektioner orsakade av grampositiva bakterier: FAST 2 studie. Antimikrobmedel Chemother. 2006;50:862-867.
33. Corey GR. Studier av telavancin i cSSSI. Paper presenterat vid: Tredje Internationella Symposiet om Resistenta Gram-Positiva Infektioner, October 10, 2006; Niagara-on-the-Lake, Kanada.
34. Vidaillac C, Rybak MJ., Ceftobiprole: first cephalosporin with activity against methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Pharmacotherapy. 2009;29:511-525.
35. Discontinuation of the sale of ceftobiprole in Canada. Basilea Pharmaceutica. April 9, 2010. http://hugin.info/134390/R/1401931/356785.pdf. Accessed July 12, 2010.
36. Vibramycin (doxycycline) package insert. New York, NY: Pfizer Inc; April 2007.
37. Minocin (minocycline) package insert. Philadelphia, PA: Triax Pharmaceuticals; March 2006.
38. Bactrim (trimethoprim-sulfamethoxazole) package insert. Philadelphia, PA: AR Scientific; November 2006.
39., Vancocin (vancomycin) package insert. Exton, PA: ViroPharma Inc; October 2005.