US Pharm. 2011;36(6):39-43.
en urinvägsinfektion (UTI), definierad som ett inflammatoriskt svar till följd av närvaron av mikroorganismer i urinvägarna, är en av de vanligaste bakterieinfektioner för vilka patienter söker behandling.1 Totalt uti står för över 7 miljoner vårdgivare besök varje år, och akut okomplicerad cystit är en av de vanligaste orsakerna till att antibiotika förskrivs till annars friska kvinnor.,1,2 Det uppskattas att 11% av kvinnorna i USA som är 18 år och äldre har en UTI varje år, med den högsta förekomsten av infektion bland dem mellan 18 och 24 år.3 pyelonefrit (UTI som sprider sig till njurarna) uppträder med en hastighet av cirka 59 episoder per 10 000 kvinnor varje år.4
Även om UTIs omfattar en mängd olika syndrom som sträcker sig från asymtomatisk bakteriuri till pyelonefrit med bakteriemi eller sepsis,1 Denna artikel fokuserar på de nyligen uppdaterade riktlinjer för behandling av akut okomplicerad cystit och pyelonefrit hos kvinnor., Det är viktigt att notera att dessa riktlinjer är tillämpliga på behandling av premenopausala, icke-gravida kvinnor utan kända urologiska abnormiteter eller comorbid medicinska tillstånd. I den här artikeln granskar vi de nuvarande rekommendationerna om antimikrobiell behandling från 2010 års riktlinjer som publiceras i samarbete med Infectious Diseases Society of America och European Society for Microbiology and Infectious Diseases.,2
klinisk Presentation
tecken och symtom på okomplicerad cystit inkluderar ökad frekvens och brådskande urinering, dysuri (smärta vid urinering), bakteriuri (närvaron av bakterier i urinen), pyuri (närvaron av pus eller vita blodkroppar i urinen), och smärta eller tryck runt blåsan.4-6 hematuri (blod i urinen) kan vara närvarande mikroskopiskt, och mindre ofta är närvarande makroskopiskt.4 om vaginal urladdning eller irritation föreligger bör en alternativ diagnos övervägas., Dessutom har kvinnor med akut okomplicerad cystit vanligtvis inte feber eller flanksmärta; om en patient presenterar med dessa symtom bör en alternativ diagnos som pyelonefrit eller komplicerad UTI övervägas.2,4 pyelonefrit bör misstänkas om patienten upplever illamående, kräkningar, flanksmärta, feber och/eller ömhet i hjärnvinkeln utöver urinsymtom.4
diagnos
urinprover som erhållits genom midstream clean-catch-tekniken kan användas för att ge mer avgörande bevis hos patienter som misstänks ha en infektion., Urinkulturer och känslighetstester anses vanligtvis onödiga vid akut okomplicerad cystit om inte patienten upplever behandlingssvikt eller återkommande infektion; hos dessa patienter utförs en urinanalys vanligen.,4,7 komponenter i en urinanalys inkluderar bakterieantal och gramfläck; pyuri (med antal >10 leukocyter per mm3 som tyder på infektion); leukocytesterasprovet (ett snabbscreeningtest för pyuri eftersom leukocytesteras finns i neutrofiler och dess närvaro indikerar vita blodkroppar); och nitrittestet (som detekterar ett enzym som finns i bakterier som minskar nitrat).7
utöver de tidigare nämnda situationerna rekommenderas urinodling och mottaglighetstester för patienter med misstänkt pyelonefrit.,2,7 närvaron av>105 kolonibildande enheter av bakterier per mL urin tyder på infektion, och mikrobiologilaboratoriet kommer att testa patogener för antimikrobiell mottaglighet.7
etiologi
den vanligaste mikrobiella etiologin för akut okomplicerad cystit är Escherichia coli, vilket orsakar 80% till 85% av fallen.4,5 Den näst vanligaste patogenen är Staphylococcus saprophyticus, som ansvarar för cirka 5% till 15% av fallen., Andra mindre vanliga mikrobiella etiologier av akut cystit inkluderar Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis och Streptococcus agalactiae.4,5 dessa organismer kan också orsaka okomplicerad pyelonefrit, medan komplicerade fall hos inlagda patienter kan orsakas av ytterligare organismer såsom Enterobacter arter (spp), Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp eller Staphylococcus spp.1
metod för behandling
författarna till de uppdaterade riktlinjerna påpekar flera ändringar eftersom riktlinjerna tidigare publicerades 1999.,2 den första är att det har skett en ökning av antimikrobiell resistens hos urinpatogener. Det har också varit en ökad förståelse för vikten av att minimera ”säkerheter skada”, som har varit mer vanligt i samband med användning av tredje generationens cefalosporiner och fluorokinoloner. ”Collateral damage” har definierats som de ekologiska negativa effekterna av antimikrobiell behandling när det gäller val av läkemedelsresistenta organismer, oönskade effekter (såsom Clostridium difficile infektion) eller utveckling av kolonisering eller infektion med läkemedelsresistenta organismer.,8 Slutligen har det gjorts ytterligare kliniska studier med olika antimikrobiella medel och behandlingens varaktighet sedan publiceringen av tidigare riktlinjer. Dessa faktorer beaktades i de uppdaterade rekommendationerna.2
ytterligare faktorer som läkaren bör ta hänsyn till när man bestämmer den lämpligaste antimikrobiella regimen för en patient med UTI inkluderar tillgången på läkemedlet, patientens förmåga att tolerera orala läkemedel, patientens allergihistoria och lokala antimikrobiella resistensmönster.,2
behandling av akut okomplicerad cystit
de uppdaterade riktlinjerna rekommenderar nitrofurantoin, trimetoprim-sulfametoxazol (tmp-SMZ) eller fosfomycin som första linjens behandling för akut okomplicerad cystit.2 den rekommenderade doseringsregimen, behandlingstiden och terapeutiska överväganden för varje läkemedel ingår i tabell 1. Om läkaren är osäker på om en patients diagnos är cystit eller pyelonefrit, bör nitrofurantoin och fosfomycin undvikas eftersom adekvata läkemedelsnivåer i njurvävnader inte uppnås med dessa medel.,2
om ett av de första linjens medel inte kan användas kan ett fluorokinolon-eller B-laktam-medel övervägas (tabell 1).2,9-11 även om fluorokinoloner är mycket effektiva, anser riktlinjerna att denna klass av läkemedel är alternativ för att bevara användningen av dem för andra indikationer. Det har förekommit en ökande prevalens av resistens av uropatogener och andra mikroorganismer till fluorokinoloner, potentiellt orsakar infektioner på andra kroppsdelar som är svårare att behandla., Om ett medel i denna klass används för att behandla en patient för cystit i ett geografiskt område med hög resistens, är noggrann uppföljning motiverad.2
även om det finns flera alternativ för B-laktam för behandling av okomplicerad cystit, har de flesta studier visat sämre behandlingsfrekvens med B-laktamer jämfört med fluorokinoloner. Man tror att dessa lägre härdningshastigheter är ett resultat av lägre utrotningshastigheter av vaginala uropatogener, så att vaginala reservoaren förblir en potentiell källa till fortsatt infektion., En randomiserad, enblind studie visade att en 3-dagars regim av amoxicillin-klavulanat var mindre effektiv än en 3-dagars kurs av ciprofloxacin för behandling av okomplicerad cystit hos kvinnor, även när smittkällan var en mottaglig bakteriestam.,12 Även om cefdinir rekommenderas som ett alternativ i de riktlinjer som grundar sig på resultaten av en studie som fann jämförbara kliniska och microbiologic botas med cefdinir 100 mg två gånger dagligen jämfört med cefaclor 250 mg tre gånger dagligen i 5 dagar,11 cefdinir är inte FDA har godkänt för denna uppgift och är för närvarande tillgänglig i en 300 mg kapsel dosering form.,9
slutligen visade sig cefpodoxim 100 mg två gånger dagligen i 3 dagar vara jämförbart i säkerhet och effekt med en 3-dagars behandlingskurs med en tablett med dubbel styrka av TMP-SMZ i en randomiserad multicenterstudie 13; Det är dock viktigt att notera att den nuvarande rekommendationen är att använda cefpodoxim för en 7-dagars behandlingskurs om den används.Generellt rekommenderar riktlinjerna att man undviker B-laktamer som empirisk behandling för okomplicerad cystit, såvida inget av de första rekommenderade läkemedlen är lämpligt för användning.,2
det är viktigt för läkaren att notera att riktlinjerna rekommenderar att man undviker ampicillin eller amoxicillin monoterapi på grund av den ökande förekomsten av resistens mot dessa medel, vilket resulterar i lägre effekt.2 om dessa läkemedel används för behandling, ska patienten följas noggrant för att bedöma för behandlingssvar.,
övervakning av behandlingssvaret
för patienter med okomplicerat UTI vars symptom inte svarar på behandling eller återkommer efter en behandling, kan en urinodling erhållas för att identifiera den eller de infekterande patogenerna och hjälpa läkaren att välja det lämpligaste antimikrobiella medlet.2
cirka 20% av återkommande episoder av ett UTI är ett återfall, definierat som ett UTI som inträffar inom 2 veckor efter en tidigare episod som representerar persistens av infektion av samma mikroorganism.,1 för patienter som återkommer efter kortkursbehandling rekommenderas att behandla med ett annat medel under en 2-veckors behandlingstid. Åttio procent av återkommande episoder av ett UTI anses vara reinfections, definierat som ett UTI som inträffar >2 veckor efter avslutad behandling för ett tidigare UTI; reinfections representerar vanligtvis infektion av en annan mikroorganism. Om patienten har färre än tre infektioner per år, ska varje episod behandlas som en separat förekommande infektion, vanligtvis med en kort kurs av antibiotikabehandling., Om patienten har tre eller fler infektioner per år är det viktigt att bedöma om det finns en identifierad riskfaktor, såsom sexuell aktivitet. Om så är fallet ska patienten rådas att ogiltigförklara efter samlag och kan ordineras för att ta en enstaka dos av TMP-SMZ efter varje tillfälle av samlag. Om det inte finns någon identifierad utlösande händelse, ska patienten behandlas för varje händelse, följt av profylaktisk daglig behandling (med antingen hälften av en enda styrka tablett tmp-SMZ, trimetoprim 100 mg eller nitrofurantoin 50 mg till 100 mg).,1
behandling av pyelonefrit
det rekommenderas att få en urinkultur och känslighetsrapport hos alla patienter med misstänkt pyelonefrit.2 dessutom rekommenderas att få blodkulturer hos patienter som är på sjukhus. När laboratorieresultaten har återkommit kan antimikrobiell behandling riktas mot den eller de infekterande patogenerna.2
det finns flera behandlingsalternativ för patienter som inte är på sjukhus.,2 den första är en fluorokinolonbaserad behandling, som endast rekommenderas för användning om förekomsten av fluorokinolonresistens är <10%. Rekommenderade regimer inkluderar oral ciprofloxacin 500 mg två gånger dagligen i 7 dagar, Ciprofloxacin 1000 mg förlängd frisättning dagligen i 7 dagar, eller levofloxacin 750 mg dagligen i 5 dagar. Dessa regimer kan föregås av en initial engångs IV-dos av antingen en fluorokinolon, ceftriaxon eller en konsoliderad 24-timmars dos av en aminoglykosid.,
ett annat behandlingsalternativ för okomplicerad pyelonefrit hos patienter som inte är inlagda på sjukhus är oral tmp-SMZ 160 mg/800 mg (1 tablett med dubbel styrka) två gånger dagligen i 14 dagar; detta medel bör dock endast användas om den infekterade patogenen är känd för att vara mottaglig. Det rekommenderas att ge en initial IV-dos av ceftriaxon eller en aminoglykosid om känslighetsresultaten inte är kända från början. Slutligen anses orala B-laktamer vara mindre effektiva än andra medel för behandling av pyelonefrit., Om det används rekommenderas en initial engångsdos av ceftriaxon eller en aminoglykosid, följt av en 10 – till 14-dagars behandlingskurs med ett B-laktammedel.2
för patienter som är inlagda på sjukhus ska den initiala antimikrobiella behandlingsregimen ges via IV-administreringsvägen.1,2 flera regimer kan användas, med valet av medel baserat på lokala resistensmönster., Rekommenderade alternativ för empiriska antimikrobiella regimer inkluderar en fluorokinolon; en aminoglykosid, med eller utan ampicillin; ett utvidgat spektrum cefalosporin; ett förlängt spektrum penicillin; eller en av karbapenemerna. När kultur – och känslighetsresultat finns tillgängliga ska behandlingen riktas mot den (de) infekterande patogenen(arna). Efter klinisk förbättring kan patienter övergå till ett oralt medel eller en regim som har aktivitet mot den eller de infekterande patogenerna.,1,2
parametrar för antimikrobiell övervakning och läkemedelsinteraktioner
det är viktigt för läkaren att vara medveten om lämpliga övervakningsparametrar och läkemedelsinteraktioner baserat på rekommendationen för ett visst antimikrobiellt medel eller regim. Vanliga biverkningar av specifika läkemedel eller läkemedelsklasser som omfattas av denna artikel anges i tabell 2 och interaktioner mellan antimikrobiella medel och vanliga läkemedel ingår i tabell 3.,
slutsats
apotekare bör aktivt samarbeta med andra kliniker för att välja det lämpligaste antimikrobiella medlet eller regimen för behandling av akut okomplicerad cystit och pyelonefrit hos kvinnor. Apotekare har en nyckelposition för att på lämpligt sätt dosera antimikrobiella regimer och övervaka biverkningar och läkemedelsinteraktioner. De spelar också en viktig roll när det gäller att utbilda vårdgivare och patienter om lämplig användning av antimikrobiella medel för att begränsa spridningen av antimikrobiell resistens., Apotekare måste arbeta med patienter och andra vårdgivare för att säkerställa en korrekt behandling av dessa infektioner.
1. Coyle E, Prince R. urinvägsinfektioner och prostatit. I: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, red. Farmakoterapi: Ett Patofysiologiskt Tillvägagångssätt. 7: e ed. New York, NEW york: McGraw Hill, 2008.
2. Gupta K, Hooton T, Naber K, et al., Internationell klinisk praxis riktlinjer för behandling av akut okomplicerad cystit och pyelonefrit hos kvinnor: en 2010 års uppdatering av Infectious Diseases Society of America och den Europeiska föreningen för Mikrobiologi och Infektionssjukdomar. Clin Infekterar Dis.
3. Barbosa-Cesnik C, Brun M, Buxton M, et al. Tranbärsjuice misslyckas med att förhindra återkommande urinvägsinfektion: resultat från en randomiserad placebokontrollerad studie. Clin Infekterar Dis. 2011;52:23-30.
4. Guay D. samtida hantering av okomplicerade urinvägsinfektioner. Droger.
5. Hooton T, Besser R, Foxman B, et al., Akut okomplicerad cystit i en tid av ökande antibiotikaresistens: ett förslag till tillvägagångssätt för empirisk terapi. Clin Infekterar Dis. 2004;39:75-80.
6. Nazarko L. urinvägsinfektion: diagnos, behandling och förebyggande. Br J Nurs. 2009;18:1170-1174.
7. Wilson M, Gaido L. laboratoriediagnos av urinvägsinfektioner hos vuxna patienter. Clin Infekterar Dis.
8. Paterson D. ”Collateral damage” från cefalosporin eller kinolon antibiotikabehandling. Clin Infekterar Dis.
9. Lexi-Comp Online . Hudson, ÅH: Lexi-Comp, Inc. 2011.www.lexi.com. Nås Den 4 April 2011.
10., Micromedex Healthcare Series . Greenwood Village, CO: Thomson Healthcare; 2011.www.thomsonhc.com/micromedex2/ 2011;52:e103-e120. 2008;68:1169-1205. 2004;38:1150-1158. 2004;38(suppl 4):S341-S345.librarian. Accessed April 4, 2011.
11. Leigh A, Nemeth M, Keyserling C, et al. Cefdinir versus cefaclor in the treatment of uncomplicated urinary tract infection. Clin Ther. 2000;22:818-825.
12. Hooton T, Scholes D, Gupta K, et al. Amoxicillin-clavulanate vs. ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated cystitis in women: a randomized trial. JAMA. 2005;293:949-955.
13., Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z, et al. Cefpodoxime-proxetil versus trimethoprim-sulfamethoxazole for short-term therapy of uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:897-900.