lymfsammansättning
initialt, i de mindre lymfkärlen med ursprung i vävnadens kapillärbäddar, är lymf vanligtvis transparent eller halmfärgad, liknande plasma. Detta återspeglar dess ursprung, och det är kemiskt nästan identiskt med interstitiell vätska. Men när den når större lymfkärl har den blandats med produkterna av fettförtunning och tar på sig ett grumligt eller mjölkigt utseende.i detta skede kallas det chyle.,
återgång av lymf till hjärt-kärlsystemet
lymf går så småningom in i lymfkärlen med större diameter som kallas lymfatiska stammar, som är utrustade med robusta ventiler för att säkerställa att lymf gradvis transporteras uppåt mot tyngdkraften. Den största av lymfkärlen är bröstkanalen, som vanligtvis är 5-7mm i diameter och bär runt 75% av kroppens lymf (Johnson et al, 2016)., Som namnet antyder bär bröstkanalen lymf uppåt genom brösthålan (Fig 1); lymfeflödet stöds av normala andningsrörelser, vilket rytmiskt komprimerar bröstkanalens väggar, vilket effektivt skapar en ”mjölkning” – effekt. Bröstkanalen slutar vid och släpper ut innehållet i den vänstra subklaviska venen, vilket säkerställer att blodvolymen upprätthålls genom återvinning av vätska som härstammar från blodet under kapillärfiltrering., Vid den punkt där kanalen tömmer in i subklaven venen förhindrar en liten bicuspidventil återflöde av venöst blod i lymfsystemet (Ilahi et al, 2020).
Thoraxskador, till exempel efter en trafikolycka, kan resultera i riva av bröstkanalen och läckage av chyle i pleurhålan. Denna typ av pleurautgjutning är känd som en chylotorax och kan leda till lungkompression, vilket gör andningen svår., Chylotorax kan också följa oavsiktlig skada på bröstkanalen under operation eller blockering av bröstkanalen, till exempel genom maligniteter som lymfom. Detta ökar det hydrostatiska lymftrycket och orsakar chyle-läckage (Rudrappa och Paul, 2019).
ödem och lymfödem
ödem kan definieras som en över ackumulering av vätska i de interstitiella utrymmena, vilket leder till synlig svullnad i mjukvävnaden., Eftersom ödem är föremål för gravitation blir det mer uppenbart i de distala regionerna i underbenen och är ofta särskilt märkbar i anklar och fötter. De flesta ödem kallas pitted ödem, eftersom att trycka på området orsakar en grop för att bilda som vätskan trycks bort; gropen försvinner långsamt efter flera sekunder som vätska återvänder.
ödem kan ha olika bakomliggande orsaker; de tre som diskuteras nedan är dålig venös återgång, ökad vaskulär permeabilitet och dålig dränering av lymfsystemet.,
dålig venös retur ses vanligen vid högerhänt hjärtsvikt, där hjärtans högra sida blir mindre effektiv vid insamling av venöst blod från den sämre och överlägsen vena cava och pumpning genom lungcirkulationen i lungorna. Detta leder till en back-up av venöst tryck, vilket minskar reabsorptionen och clearance av interstitiell vätska från kapillärbäddarna. Denna typ av perifert ödem är särskilt märkbar i de nedre extremiteterna, med fotled och fot svullnad ofta observeras., I senare skeden av hjärtsvikt kan ödemet bli så allvarligt att vätska läcker genom benens hud (gråtande ödem) eller samlas i vätskefyllda blåsor (Aviles, 2019). Långa perioder av orörlighet, såsom långvarig sjukhusbäddstöd, minskar också blodflödet i benens vener och kan leda till venös stasis och minskad venös retur (Knight et al, 2018)., Många kvinnor upplever ett milt ödem i de senare stadierna av graviditeten när de stora venerna som den nedre hålvenen i buken komprimeras när barnet växer. detta leder ofta till vätskeansamling och svullnad i benen.
ökad vaskulär permeabilitet ses ofta i områden med infektion, irritation eller skada där inflammatoriska mediatorer, såsom histamin och prostaglandiner, inducerar lossning av korsningar mellan intilliggande celler i kapillärväggarna. Detta resulterar i läckage av inflammatoriskt exsudat, vilket ackumuleras i de interstitiella utrymmena., Ökad vaskulär permeabilitet kan också associeras med fluktuationer i det kvinnliga könshormonet östrogen som uppträder under menstruationscykeln och graviditeten.
ödem som uppstår till följd av dålig dränering av lymfsystemet kallas vanligen lymfödem. I Storbritannien är detta oftast förknippat med cancer, antingen orsakad av blockeringar som uppstår på grund av metastatisk spridning eller efter operation för att avlägsna lokala lymfkörtlar. Till exempel rekommenderas avlägsnande av axillära lymfkörtlar (axillär dissektion) i många fall av bröstcancer., Lymfatisk dränering av armen passerar normalt genom axillan, därför kan axillär dissektion leda till uttalat lymfoödem i armen (Fig 3).
symptom inkluderar en tung, värkande lem och svaghet. Vänster obehandlad, kan det utvecklas till kronisk lymfödem och, i allvarliga fall, bildandet av hård fibrotisk vävnad, som hämmar syretillförseln till de drabbade områdena. Patienter kan bli benägna att upprepade hudinfektioner och utveckla hudsår som är svåra att läka., Allvarligt överviktiga patienter med body mass index (BMI) över 50 är också benägna att lymfödem som i många fall kan vara svåra och vanprydande. Sambandet mellan extrem fetma och lymfödem är oklart. Det har dock givits hypoteser om att ökad ansamling av fettvävnad kan kollapsa lymfkärl, vilket minskar vävnadsdränering, medan ökad inflammation kan skada lymfkärl, vilket minskar deras vävnadsdensitet och förmåga att samla in och pumpa lymf (Nitti et al., 2016; Greene et al., 2015)., Den fullständiga blockeringen av lymfkärl kan leda till ett extremt lymfoödem som kallas elefantiasis.
Filarial elephantiasis
i tropiska regioner sänder biterna av infekterade myggor mikroskopiska, trådliknande, filarialmaskar. Parasiterna kommer in i lymfkärlen och transporteras till regionala lymfkörtlar, där de orsakar signifikanta blockeringar i en sjukdom som kallas lymfatisk filariasis, vilket kan leda till lymfoödem (Mohammad, 2018)., Eftersom lymfatisk filariasis huvudsakligen förekommer inom fattiga stads-och landsbygdspopulationer, förblir lymfoedemet ofta obehandlat och utvecklas till irreversibel elefantiasis. I 2018 bodde 893 miljoner människor i 49 länder i områden som krävde förebyggande kemoterapi för att stoppa smittspridningen.,
behandling av lymfödem
det finns flera behandlingar tillgängliga för att lindra kronisk lymfödem, inklusive:
- manuell lymfdränage (MLD), vilket innebär mild, rytmisk massage för att uppmuntra flödet av lymf;
- fullständig decongestive terapi, som innehåller terapeutisk träning, applicering av kortsträckta kompressionsbandage, skincare och MLD;
- Sekventiell gradientpumpsterapi, som hjälper till att bryta upp fibrotisk vävnad för att åter-aktivera rörelse av lymf.,
fetttransport
i mag-tarmkanalen sker mest näringsabsorption i ilium, som är utrustad med små, fingerliknande utsprång som kallas villi som massivt ökar sin totala yta. Varje villus innehåller ett komplext, mycket invecklat blodkapillärt nätverk och ett centralt blind-End lymfkärl som kallas en lakteal (Fig 4).,
Efter processerna för mekanisk och kemisk matsmältning absorberas produkterna av kolhydratförtunning (monosackaridsocker som glukos) och proteinförtunning (aminosyror) direkt genom villiens väggar i blodkapillärnätet och transporteras till levern via leverportalvenen.,
större kedjiga fettsyror går inte in i blodet direkt; istället går de in i kolumnära epitelceller som fodrar villi, och är belagda och förpackade med en blandning av kolesterol och protein för att bilda små sfäriska aggregat som kallas chylomikroner som sedan absorberas direkt i lymfsystemets centrala laktealer (Nigam et al, 2019)., Lymfsystemet är en viktig väg för transport av produkterna av fettförtunning och, även om den bär stora mängder modifierade lipider, verkar den inte vara mottaglig för uppbyggnaden av fettplack som kan påverka artärerna.,
”många kvinnor upplever mild ödem under graviditeten; detta leder ofta till vätskeansamling och svullnad i benen”
immunsvar
nästan alla vävnader i människokroppen dräneras av lymfsystemet, därför resulterar alla infektioner i organ eller vävnader vanligtvis i de patogena partiklarna – bakterier, virus eller svampceller – som cirkulerar i lymfan., Genom hela lymfsystemet, strategiskt placerade samlingar av lymfoid vävnad som kallas lymfkörtlar fälla och bearbeta patogener och aktivera specifika immunsvar som i slutändan leder till patogen förstörelse. Vuxna har vanligtvis cirka 600 av dessa bönformade noder, som varierar i storlek och typiskt förstorar och blir ömma och inflammerade i närvaro av infektion (Mohseni et al, 2014). Förstoring av lymfkörtlarna kallas lymfadenopati; svullna, ömma noder är vanligtvis lätt palpabla av erfarna kliniker., Lymfkörtelbedömning kan ge värdefull diagnostisk information om potentiella infektionsställen-till exempel visar de cervikala lymfkörtlarna i nacken vanligen lymfadenopati i övre luftvägarna eller mellanörat infektioner. Lymfkörtelns roll i sekvestrerande främmande material och deltagande i immunsvar kommer att undersökas i detalj i den tredje delen av denna serie, som undersöker antikroppsmedierade immunsvar.,
viktiga punkter
- det lymfatiska systemet fungerar parallellt med det kardiovaskulära systemet och har ett nätverk av fartyg och viktiga lymfoida organ
- systemet cirkulerar lymfa runt kroppen, dränera vävnad, transportera fett och aktivera immunsvar
- en över ackumulering av lymfa leder till svullnad av mjuka vävnader som kallas ödem; detta inkluderar lymfoödem, som orsakas av dålig lymfdränage
Greene AK et al (2015) Fetma-inducerad lymphedema nonreversible efter massiv viktnedgång. Plast och Rekonstruktiv Kirurgi – Global Open, 3: 6, e426.
Herlihy B (2018) Lymfatiska systemet. I: människokroppen i hälsa och sjukdom. Elsevier.
Ilahi m et al (2020) anatomi, bröstkorg, bröstkorg. Treasure Island, FL: StatPearls Publicering.
Johnson OW et al (2016) bröstkanalen: klinisk betydelse, anatomisk variation, bildbehandling och embolisering. Europeisk Radiologi; 26: 8, 2482-2493.
Knight J et al (2018) Effekter av bedrest 1: introduktion och det kardiovaskulära systemet., Sjukskötersketider; 114: 12, 55-58.
Mohammad FI (2018) Filarial maskar. Journal of International Pharmaceutical Research; 45, 89-93.
Mohseni s et al (2014) perifer lymfadenopati: tillvägagångssätt och diagnostiska verktyg. Iranska Journal of Medical Sciences; 39: 2(Suppl), 158-170.
Moore JE, Bertram CD (2018) Lymfatiska systemet flöden. Årlig översyn av vätskemekanik; 50: 1, 459-482.
Nigam Y et al (2019) magtarmkanalen 4: anatomi och roll jejunum och ileum. Sjukskötersketider; 115: 9, 41-44.
Nitti MD et al (2016) fetma-inducerad lymfatisk dysfunktion är reversibel med viktminskning., Journal of Physiology; 594: 23, 7073-7087.
Rudrappa M, Paul M (2019) Chylothorax. Treasure Island, FL: StatsPearls Publicering.
Scallan JP et al (2016) lymfatisk pumpning: mekanik, mekanismer och funktionsfel. Journal of Physiology; 594: 20, 5749-5768.