anatomi
rätt kolon härrör embryologiskt från endoderm taket av äggula sac, som utvecklas till den primitiva tarmröret. I början av veckan 3 av graviditeten separerar tarmröret i midgut -, foregut-och hindgut-segmenten. Midgut ger upphov till segmentet i mag-tarmkanalen (GI) som sträcker sig från den distala duodenum till den distala tvärgående kolon., Det härleder sin blodtillförsel från den överlägsna mesenteriska artären (sma).
terminal ileum töms in i blindtarmen genom ileocekalventilen. Cecum mäter ca 7,5 cm i diameter och 10 cm i längd. Bilagan sträcker sig från cecum och mäter 8-10 cm i längd. Den stigande kolon är 15 cm lång. Den bakre ytan är fixerad mot retroperitoneum längs den vita linjen Toldt. De laterala och främre ytorna är intraperitoneala. Den tvärgående tjocktarmen är 45 cm lång., Det är fixerat av det nefrokoliska ligamentet vid leverböjningen och av det phrenocolic ligamentet vid mjältböjningen. Det är helt investerat i visceral peritoneum.
kolon har specifika egenskaper som skiljer den från andra delar av GI-kanalen. De omentala bilagorna är fettkroppar som är inneslutna av bukhinnan. Taeniae coli är tre band av längsgående muskel; haustra form mellan banden.
alla vaskulära strukturer och lymfkörtlar är belägna i mesocolon., Det är lättast att visualisera kolon tarmkäx som skiljer sig inte från tunntarmen tarmkäx. Båda mesenterierna fäster i 90º vinkel och innehåller arteriella, venösa och lymfatiska kanaler. Rätt kolon skiljer sig från tunntarmen endast genom att tarmen och dess tarmkäx är ”plastlindade” till retroperitoneum. Denna skillnad är viktig eftersom för att resektera denna tarm, kolon och dess tarmkäx måste först mobiliseras från dess retroperitoneala bilagor; först då kan en segmentell resektion med lymfadenektomi utföras.,
de arteriella tillförselgrenarna från SMA till ileocolic, höger kolik och mittkolikartärer. SMA-territoriet slutar vid den distala tvärgående kolon, där den underlägsna mesenteriska artären (ima) tar över för att leverera vänster kolon. Ett marginellt artärnät är anastomotiska banan mellan dessa kärl längs den mesenteriska gränsen. Vasa recta grenar av marginalartären levererar direkt tarmväggen.,
det vanligaste mönstret av artärtillförsel som är relevant för en höger hemikolektomi består av de tre arteriella grenarna som härrör från SMA (ileocolic artär, höger kolikartär och mittkolikartär). Ileocolic artären, SMA: s mest konstanta biflod, levererar terminal ileum, cecum och appendix. Den högra kolikartären levererar den stigande kolon och hepatisk böjning av den tvärgående tjocktarmen. (Se bilden nedan.)
den mellersta kolikartären är den mest proximala grenen av SMA, som levererar den proximala och distala tvärgående kolon via höger och vänster grenar. Den mellersta kolikartären är helt frånvarande i så många som 25% av individerna; den ersätts av en stor rätt kolikartär. Riolans båge (meandering mesenterisk artär) är en kollateralartär som direkt förbinder den proximala SMA till den proximala IMA och kan fungera som en vital ledning när arteriell ocklusion uppträder.
det finns många varianter av rätt kolikartär anatomi (se bilden nedan)., Det härrör direkt från SMA hos cirka 40% av individerna, från den mellersta kolikartären i 30% och från den ileokoliska artären i 12%. Det är helt frånvarande hos 20% av individerna.
venös dränering efterliknar artärträdet, med ileocolic och höger kolik vener dränerar in i den överlägsna mesenteriska venen (SMV). Lymfatisk dränering följer artärerna och dränerar in i para-aorta nodalkedjan., Andra lymfkörtlar inblandade inkluderar epikoliska noder längs tarmväggen, parakoliska noder intill marginalartären, mellanliggande noder längs arteriella och venösa grenar och primära noder vid SMA och SMV.
relevanta definitioner och terminologi
Gerota fascia är en perinefri fascia som omsluter njurarna och binjurarna. Superiorly, det smalnar över den sämre membranytan. Medialt passerar fascia mittlinjen och är sammanhängande med den kontralaterala fascia., I sidled är Gerota fascia ett öppet potentiellt utrymme som innehåller urinledaren och gonadalkärlen.
den vita linjen av Toldt representerar fusionen av kolik mesenteri med den bakre bukhinnan.
en adenomatös polyp är en massa som projicerar in i tarmens lumen. Dessa polyper klassificeras av deras brutto utseende som pedunculated eller sessile och klassificeras vidare av histologi som tubulär eller villös. Den vanligaste koloniska polypen är ett rörformigt adenom. Förekomsten av karcinom i en polyp beror på storlek och histologi.,
divertikulos beskriver närvaron av kolon divertikula. En divertikulum är ett onormalt utsprång av slemhinna genom de muskulära skikten i kolonväggen. Diverticula är förknippade med ökande ålder och lågfiberdieter.
Komplikationsförebyggande
på grund av närheten till duodenal svep till ileocolic pedicle är duodenum i riskzonen för skarpa eller cauterization skador. För att förhindra sådan skada bör duodenum identifieras och försiktigt svepas bort före dissektion och uppdelning av ileocolic pedicle.,
den högra urinledaren är oftast skadad över de högra iliackärlen under cecal mobilisering; följaktligen bör man se till att dissektionsplanet inte är alltför bakre. Urinledaren bör som regel förbli under Toldt retroperitoneal fascia. Men om Toldt fascia inte tydligt kan visualiseras via ett medialt tillvägagångssätt och dissektionsplanet är oklart under isoleringen av ileocolic pedicle, är det lämpligt att byta till ett sämre tillvägagångssätt., Ileum mobiliseras av retroperitoneum så att rätt urinledare kan identifieras och spåras mot duodenum innan pedicleen är uppdelad.
aggressiv trubbig dissektion runt ursprunget till ileocolic venen gör SMV mottaglig för avulsionsskada. En kort stubbe bör lämnas under ligering av ileocolic pedicle för att undvika intrång i de överlägsna mesenteriska kärlen.
avvikande anatomi måste beaktas., I 10% -30% av fallen uppstår en ytterligare rätt kolikven från det stigande kolon och dränerar in i SMV under den tredje delen av duodenum.
hos vissa patienter kan fusion av Gerota-fett till den bakre aspekten av kolon öka risken för att antingen komma in i Gerota-fett eller dissekera bakre till njuren under lateral mobilisering. Detta problem förhindras genom att trycka ner Toldt retroperitoneal fascia och se till att dissektionsplanerna förblir främre mot den.,
Proximal ligering av den högra kolikvenen placerar den högra gastroepiploiska venen i riskzonen för skada eller uppdelning. Denna typ av skada förhindras genom att lyfta den tvärgående tjocktarmen anteriort och dela endast venerna som reser till tjocktarmen. Vaskulaturen som reser under tjocktarmen mot magen bevaras.
under anastomos kan den terminala ileum eller den tvärgående tjocktarmen vridas runt sin mesenteri. Ofta är vridningen inte synlig genom minilaparotomi-snittet och går följaktligen obemärkt., För att förhindra denna komplikation, placera två seromuscular vistelse suturer i ileum, en proximal och en distal, efter den högra kolon är exterioriserad och den terminala ileum och tarmkäxet delas. Dessa vistelse suturer är fastklämda individuellt och aldrig korsas. En annan teknik innebär att man placerar en laparoskopisk griper på terminal ileum. När anastomosen har skapats kan en slutlig titt genom laparoskopet bekräfta att den mesenteriska orienteringen är korrekt.