US Pharm. 2011;36(6):39-43. o infecție a tractului urinar (UTI), definită ca un răspuns inflamator rezultat din prezența microorganismelor în tractul urinar, este una dintre cele mai frecvente infecții bacteriene pentru care pacienții solicită tratament.1 În general, UTI reprezintă peste 7 milioane de vizite ale furnizorilor de servicii medicale în fiecare an, iar cistita acută necomplicată este unul dintre cele mai frecvente motive pentru care antibioticele sunt prescrise femeilor sănătoase.,1,2 se estimează că 11% dintre femeile din Statele Unite care au vârsta de 18 ani și peste au o UTI în fiecare an, cu cea mai mare incidență a infecției în rândul celor cu vârsta cuprinsă între 18 și 24 de ani.3 pielonefrita (UTI care se extinde la rinichi) apare la o rată de aproximativ 59 de episoade la 10.000 de femei în fiecare an.Deși UTI cuprinde o varietate de sindroame,de la bacteriurie asimptomatică la pielonefrită cu bacteriemie sau sepsis, 1 Acest articol se concentrează pe liniile directoare actualizate recent pentru tratamentul cistitei acute necomplicate și pielonefritei la femei., Este important să rețineți că aceste orientări sunt aplicabile în tratamentul femeilor aflate în premenopauză, fără sarcină, fără anomalii urologice cunoscute sau cu afecțiuni medicale comorbide. Acest articol trece în revistă recomandările actuale de tratament antimicrobian din Orientările din 2010 publicate prin colaborarea Societății de Boli Infecțioase din America și a Societății Europene pentru Microbiologie și Boli Infecțioase.,Semnele și simptomele cistitei necomplicate includ creșterea frecvenței și urgenței urinării, disurie (durere la urinare), bacteriurie (prezența bacteriilor în urină), piurie (prezența puroiului sau a globulelor albe din sânge în urină) și durere sau presiune în jurul vezicii urinare.Hematuria 4-6 (sânge în urină) poate fi prezentă microscopic și, mai rar, este prezentă macroscopic.4 Dacă există descărcare vaginală sau iritație, trebuie luat în considerare un diagnostic alternativ., În plus, femeile cu cistită acută necomplicată nu au de obicei febră sau dureri de flanc; dacă un pacient prezintă aceste simptome, trebuie luat în considerare un diagnostic alternativ, cum ar fi pielonefrită sau UTI complicată.2,4 pielonefrita trebuie suspectată dacă pacientul prezintă greață, vărsături, dureri în flanc, febră și/sau sensibilitate la unghiul costovertebral, pe lângă simptomele urinare.4
diagnostic
probele de urină obținute prin tehnica medstream clean-catch pot fi utilizate pentru a furniza dovezi mai concludente la pacienții suspectați de a avea o infecție., Culturile de urină și testele de sensibilitate sunt de obicei considerate inutile în cistita acută necomplicată, cu excepția cazului în care pacientul prezintă eșec de tratament sau infecție recurentă; la acești pacienți, se efectuează în mod obișnuit o analiză de urină.,4,7 Componente ale unui sumar de urina includ numărul bacteriilor și colorație Gram; piurie (cu un număr de >10 leucocite pe mm3 ce sugerează o infecție); esteraza leucocitară joja de testare (rapid-test de screening pentru piurie de esteraza leucocitară este găsit în neutrofile și prezența acestuia indică celule albe din sânge); și nitrit de test (care detectează o enzimă care se găsește în bacterii care reduc nitratul).7
În plus față de situațiile menționate anterior, sunt recomandate teste de cultură urinară și sensibilitate la pacienții cu suspiciune de pielonefrită.,2,7 prezența>105 unități formatoare de bacterii pe mL de urina este sugestivă de infecție, și laboratorul de microbiologie va testa patogeni susceptibilității la antimicrobiene.7
etiologie
cea mai frecventă etiologie microbiană a cistitei acute necomplicate este Escherichia coli, care provoacă 80% până la 85% din cazuri.4,5 al doilea agent patogen cel mai frecvent este Staphylococcus saprophyticus, care este responsabil pentru aproximativ 5% până la 15% din cazuri., Alte etiologii microbiene mai puțin frecvente ale cistitei acute includ Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis și Streptococcus agalactiae.4,5 aceste organisme pot provoca, de asemenea, pielonefrită necomplicată, în timp ce cazurile complicate la pacienții spitalizați pot fi cauzate de organisme suplimentare, cum ar fi speciile Enterobacter (spp), Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp sau Staphylococcus spp.1
abordarea tratamentului
autorii ghidurilor actualizate subliniază mai multe modificări de la publicarea ghidurilor în 1999.,2 Primul este că a existat o creștere a rezistenței antimicrobiene a agenților patogeni urinari. A existat, de asemenea, o înțelegere sporită a importanței minimizării „daunelor colaterale”, care a fost mai frecvent asociată cu utilizarea cefalosporinelor de generația a treia și a fluorochinolonelor. „Daunele colaterale” au fost definite ca efectele adverse ecologice ale terapiei antimicrobiene în ceea ce privește selecția organismelor rezistente la medicamente, efectele nedorite (cum ar fi infecția cu Clostridium difficile) sau dezvoltarea colonizării sau infecției cu organisme rezistente la medicamente.,8 în cele din urmă, au existat studii clinice suplimentare cu diferiți agenți antimicrobieni și durate de tratament de la publicarea ghidurilor anterioare. Acești factori au fost luați în considerare în recomandările actualizate.2
factorii suplimentari pe care medicul trebuie să îi ia în considerare atunci când decide cel mai adecvat regim antimicrobian pentru un pacient cu ITU includ disponibilitatea medicamentelor, capacitatea pacientului de a tolera medicamentele pe cale orală, Istoricul alergiilor pacientului și modelele locale de rezistență antimicrobiană.,2
tratamentul cistitei acute necomplicate
orientările actualizate recomandă nitrofurantoina, trimetoprim-sulfametoxazolul (tmp-SMZ) sau fosfomicina ca tratament de primă linie pentru cistita acută necomplicată.2 regimul de dozare recomandat, durata tratamentului și considerațiile terapeutice pentru fiecare medicament sunt incluse în tabelul 1. Dacă clinicianul nu este sigur dacă diagnosticul unui pacient este cistită sau pielonefrită, nitrofurantoina și fosfomicina trebuie evitate, deoarece nu se obțin niveluri adecvate de medicament în țesuturile renale cu acești agenți.,2
Dacă unul dintre agentii de prima linie nu poate fi utilizat, o fluorochinolonă sau b-lactamice agent poate fi considerat (TABELUL 1).2,9-11 deși fluorochinolonele sunt extrem de eficace, orientările consideră această clasă de agenți ca alternative pentru a păstra utilizarea lor pentru alte indicații. A existat o creștere a prevalentei rezistentei de uropathogens și alte microorganisme la fluorochinolone, potențial cauzatoare de infecții la alte site-uri de corp, care sunt mai dificil de tratat., Dacă un agent din această clasă este utilizat pentru a trata un pacient pentru cistită într-o zonă geografică cu rezistență ridicată, este necesară o urmărire atentă.Deși sunt disponibile mai multe opțiuni de b-lactam pentru tratamentul cistitei necomplicate, majoritatea studiilor au demonstrat rate inferioare de vindecare cu B-lactame în comparație cu fluorochinolonele. Se crede că aceste rate mai mici de vindecare sunt rezultatul unor rate mai mici de eradicare a uropatogenilor vaginali, astfel încât rezervorul vaginal rămâne o sursă potențială de infecție continuă., Un studiu randomizat, cu un singur orb, a arătat că un regim de 3 zile de amoxicilină-clavulanat a fost mai puțin eficace decât un curs de 3 zile de ciprofloxacină pentru tratamentul cistitei necomplicate la femei, chiar și atunci când sursa de infecție a fost o tulpină susceptibilă de bacterii.,12 Deși cefdinir este recomandat ca o opțiune în orientările bazează pe rezultatele unui studiu care a descoperit că comparabile clinice și microbiologice ratele de vindecare cu cefdinir 100 mg de două ori pe zi comparativ cu a cefaclor 250 mg de trei ori pe zi timp de 5 zile,11 cefdinir nu este aprobat de FDA pentru această indicație și este disponibil în prezent într-o 300 mg capsulă de formă de dozare.,9
în cele din Urmă, cefpodoxime 100 mg de două ori pe zi, timp de 3 zile a fost de găsit pentru a fi comparabile în siguranța și eficacitatea la un curs de 3 zile de terapie cu un pat dublu-putere comprimat de TMP-SMZ într-un studiu randomizat, multicentric study13; cu toate acestea, este important să rețineți că recomandarea actuală este de a folosi cefpodoxime pentru a 7-a zi de tratament, dacă este utilizat.9 În general, liniile directoare recomandă evitarea B-lactamelor ca terapie empirică pentru cistita necomplicată, cu excepția cazului în care niciunul dintre agenții recomandați de prima linie nu este adecvat pentru utilizare.,2
este important ca medicul să rețină că liniile directoare recomandă evitarea monoterapiei cu ampicilină sau amoxicilină din cauza prevalenței crescânde a rezistenței la acești agenți, ceea ce duce la o eficacitate mai scăzută.2 Dacă aceste medicamente sunt utilizate pentru tratament, pacientul trebuie urmărit îndeaproape pentru a evalua răspunsul la tratament., pentru pacienții cu ITU necomplicate ale căror simptome nu răspund la tratament sau reapar după un curs de tratament, se poate obține o cultură de urină pentru identificarea agentului(agenților) infecțios (I) și asistarea clinicianului în selectarea celui mai adecvat agent antimicrobian.2
aproximativ 20% din episoadele recurente ale unei itu sunt o recidivă, definită ca o ITU care apare în decurs de 2 săptămâni de la un episod anterior care reprezintă persistența infecției de către același microorganism.,1 pentru pacienții care recidivează după terapia de scurtă durată, se recomandă tratarea cu un agent diferit pentru o durată de tratament de 2 săptămâni. Optzeci la sută de episoade recurente de o infecție de tract urinar sunt considerate a fi reinfections, definită ca o infecție a tractului urinar care apare >2 săptămâni după terminarea terapiei anterioare UTI; reinfections reprezintă, de obicei, infectia cu diferite microorganisme. Dacă pacientul are mai puțin de trei infecții pe an, fiecare episod trebuie tratat ca o infecție care apare separat, de obicei cu un curs scurt de terapie cu antibiotice., Dacă pacientul are trei sau mai multe infecții pe an, este important să se evalueze dacă există un factor de risc identificat, cum ar fi activitatea sexuală. Dacă da, pacientul trebuie sfătuit să se anuleze după actul sexual și poate fi prescris să ia o singură doză de tmp-SMZ după fiecare ocazie de contact sexual. Dacă nu există niciun eveniment precipitat identificat, pacientul trebuie tratat pentru fiecare eveniment, urmat de terapie zilnică profilactică (fie cu o jumătate dintr-un comprimat cu o singură concentrație de tmp-SMZ, trimetoprim 100 mg sau nitrofurantoină 50 mg până la 100 mg).,1
Tratamentul Pielonefritei
este recomandat pentru a obține un test de urină și sensibilitate raport la toți pacienții cu suspiciune de pielonefrită.2 în plus, se recomandă obținerea de culturi de sânge la pacienții spitalizați. Odată ce rezultatele de laborator reveni, tratamentul antimicrobian poate fi direcționat către patogen (e) infectante.2
există mai multe opțiuni de tratament pentru pacienții care nu sunt spitalizați.,2 Primul este un regim pe bază de fluorochinolone, care este recomandat pentru utilizare numai dacă prevalența rezistenței la fluorochinolone este <10%. Regimurile recomandate includ administrarea orală de ciprofloxacină 500 mg de două ori pe zi timp de 7 zile, ciprofloxacină 1000 mg cu eliberare prelungită zilnic timp de 7 zile sau levofloxacină 750 mg zilnic timp de 5 zile. Aceste regimuri pot fi precedate de o doză inițială unică IV fie de fluorochinolonă, ceftriaxonă, fie de o doză consolidată de 24 de ore de aminoglicozidă., o altă opțiune de tratament pentru pielonefrită necomplicată la pacienții care nu sunt spitalizați este tmp-SMZ oral 160 mg/800 mg (1 comprimat cu concentrație dublă) de două ori pe zi timp de 14 zile; cu toate acestea, acest agent trebuie utilizat numai dacă se cunoaște că agentul patogen infectat este susceptibil. Se recomandă administrarea unei doze inițiale IV de ceftriaxonă sau aminoglicozidă dacă rezultatele sensibilității nu sunt cunoscute inițial. În cele din urmă, B-lactamele orale sunt considerate a fi mai puțin eficiente decât alți agenți pentru tratamentul pielonefritei., Dacă se utilizează, Se recomandă o doză inițială unică de ceftriaxonă sau o aminoglicozidă, urmată de un curs de terapie de 10 până la 14 zile cu un agent B-lactam.2
pentru pacienții spitalizați, regimul inițial de tratament antimicrobian trebuie administrat pe calea IV de administrare.1,2 pot fi utilizate mai multe regimuri, cu alegerea agenților pe baza modelelor locale de rezistență., Opțiunile recomandate pentru regimurile antimicrobiene empirice includ o fluorochinolonă; o aminoglicozidă, cu sau fără ampicilină; o cefalosporină cu spectru extins; o penicilină cu spectru extins; sau unul dintre carbapeneme. Odată ce rezultatele culturii și sensibilității sunt disponibile, terapia trebuie direcționată către agentul(agenții) infecțios (i). După ameliorarea clinică, pacienții pot fi trecuți la un agent oral sau un regim care are activitate împotriva agentului(agenților) infecțios (i).,1,2
parametrii de monitorizare antimicrobieni și interacțiunile medicamentoase
este important ca medicul să fie conștient de parametrii de monitorizare adecvați și interacțiunile medicamentoase pe baza recomandării pentru un anumit agent sau regim antimicrobian. Reacțiile adverse frecvente la anumite medicamente sau clase de medicamente menționate în acest articol sunt enumerate în tabelul 2, iar interacțiunile dintre antimicrobiene și medicamentele utilizate în mod obișnuit sunt incluse în tabelul 3.,
Concluzie
Farmaciștii ar trebui să se angajeze în mod activ cu alți medici pentru a selecta cele mai potrivite agent antimicrobian sau regim pentru tratamentul de cistita acuta necomplicata și pielonefrita la femei. Farmaciștii sunt într-o poziție cheie pentru dozarea adecvată a regimurilor antimicrobiene și pentru monitorizarea reacțiilor adverse și a interacțiunilor medicamentoase. Ele joacă, de asemenea, un rol important în educarea furnizorilor de servicii medicale și a pacienților cu privire la utilizarea adecvată a antimicrobienelor pentru a limita răspândirea rezistenței antimicrobiene., Farmaciștii trebuie să lucreze cu pacienții și alți furnizori de servicii medicale pentru a asigura tratamentul adecvat al acestor infecții.
1. Coyle E, Prince R. infecții ale tractului urinar și prostatită. În: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, și colab., eds. Farmacoterapia: O Abordare Fiziopatologică. A 7-a ed. New York, NY: McGraw Hill; 2008.
2. Gupta K, Hooton T, Naber K și colab., Ghidurile internaționale de practică clinică pentru tratamentul cistitei acute necomplicate și pielonefritei la femei: o actualizare din 2010 de către Societatea de Boli Infecțioase din America și Societatea Europeană pentru Microbiologie și Boli Infecțioase. Clin Infecta Dis.
3. Barbosa-Cesnik C, Brown M, Buxton M, și colab. Sucul de afine nu reușește să prevină infecția recurentă a tractului urinar: rezultă dintr-un studiu randomizat controlat cu placebo. Clin Infecta Dis. 2011;52:23-30.
4. Guay D. Managementul contemporan al infecțiilor necomplicate ale tractului urinar. Droguri.
5. Hooton T, Besser R, Foxman B, și colab., Cistita acută necomplicată într-o epocă de creștere a rezistenței la antibiotice: o abordare propusă a terapiei empirice. Clin Infecta Dis. 2004;39:75-80.
6. Nazarko L. infecția tractului urinar: diagnostic, tratament și prevenire. Br J Nurs. 2009;18:1170-1174.
7. Wilson M, Gaido L. diagnosticul de laborator al infecțiilor tractului urinar la pacienții adulți. Clin Infecta Dis.
8. Paterson D. „daune colaterale” din terapia cu antibiotice cefalosporină sau chinolonă. Clin Infecta Dis.
9. Lexi-Comp On-Line . Hudson, Oh: Lexi-Comp, Inc; 2011.www.lexi.com. accesat la 4 aprilie 2011.
10., Micromedex Healthcare Series . Greenwood Village, CO: Thomson Healthcare; 2011.www.thomsonhc.com/micromedex2/ 2011;52:e103-e120. 2008;68:1169-1205. 2004;38:1150-1158. 2004;38(suppl 4):S341-S345.librarian. Accessed April 4, 2011.
11. Leigh A, Nemeth M, Keyserling C, et al. Cefdinir versus cefaclor in the treatment of uncomplicated urinary tract infection. Clin Ther. 2000;22:818-825.
12. Hooton T, Scholes D, Gupta K, et al. Amoxicillin-clavulanate vs. ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated cystitis in women: a randomized trial. JAMA. 2005;293:949-955.
13., Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z, et al. Cefpodoxime-proxetil versus trimethoprim-sulfamethoxazole for short-term therapy of uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:897-900.