US Pharm. 2011;36(6):39-43.
uma infecção do tracto urinário (UTI), definida como uma resposta inflamatória resultante da presença de microrganismos no tracto urinário, é uma das infecções bacterianas mais comuns para as quais os doentes procuram tratamento.1 em geral, a UTIs é responsável por mais de 7 milhões de visitas de profissionais de saúde a cada ano, e cistite aguda não complicada é uma das razões mais comuns que os antibióticos são prescritos a mulheres saudáveis.,1,2 estima-se que 11% das mulheres nos Estados Unidos que têm 18 anos de idade e mais têm uma ITU a cada ano, com a maior incidência de infecção entre as que têm entre 18 e 24 anos de idade.A pielonefrite (itu que se propaga para os rins) ocorre a uma taxa de aproximadamente 59 episódios por 10 000 mulheres por ano.4
embora as itu englobem uma variedade de síndromes que vão desde a bacteriúria assintomática à pielonefrite com bacteremia ou sépsis,1 este artigo centra-se nas orientações recentemente actualizadas para o tratamento da cistite aguda não complicada e da pielonefrite em mulheres., É importante notar que estas orientações são aplicáveis ao tratamento de mulheres pré-menopáusicas, não grávidas, sem anomalias urologicas conhecidas ou comorbidades médicas. Este artigo analisa as atuais recomendações de tratamento antimicrobiano das diretrizes de 2010 publicadas através da colaboração da Sociedade das Doenças Infecciosas da América e da Sociedade Europeia de Microbiologia e doenças infecciosas.,Os sinais e sintomas de cistite não complicada incluem aumento da frequência e urgência da micção, disúria (dor na micção), bacteriúria (presença de bactérias na urina), piúria (presença de pus ou de glóbulos brancos na urina) e dor ou pressão em torno da bexiga.4-6 hematúria (sangue na urina) pode estar presente microscopicamente, e menos frequentemente está presente macroscopicamente.4 Se estiver presente corrimento vaginal ou irritação, deve ser considerado um diagnóstico alternativo., Além disso, as mulheres com cistite aguda não complicada normalmente não têm febre ou dor no flanco; se um doente apresentar estes sintomas, deve ser considerado um diagnóstico alternativo, como pielonefrite ou ITU complicada.24 pielonefrite deve ser suspeita se o doente sentir náuseas, vómitos, dor no flanco, febre e/ou sensibilidade do ângulo costovertebral para além dos sintomas urinários.4
diagnóstico
amostras de urina obtidas através da técnica de captura limpa a meio do fluxo podem ser utilizadas para fornecer provas mais conclusivas em doentes suspeitos de terem uma infecção., As culturas de urina e os testes de sensibilidade são normalmente considerados desnecessários na cistite aguda não complicada, a menos que o doente sofra de falência do tratamento ou infecção recorrente; nestes doentes, é frequentemente realizada uma análise à urina.,4,7 Componentes de um exame de urina incluem bactérias e contagem de coloração de Gram; pyuria (com contagem de >10 leucócitos por mm3, sugerindo infecção); a esterase leucocitária vareta de teste (um rápido teste de triagem para pyuria desde esterase leucocitária é encontrado em neutrófilos e sua presença indica as células brancas do sangue); e o teste de nitrito (que detecta uma enzima encontrada em bactérias que reduzem o nitrato).Para além das situações anteriormente mencionadas, recomenda-se a realização de testes de cultura e sensibilidade à urina em doentes com suspeita de pielonefrite.,2,7 a presença de>105 unidades formadoras de colónias de bactérias por mL de urina sugere infecção, e o laboratório de Microbiologia testará agentes patogénicos para a susceptibilidade antimicrobiana.7
etiologia
a etiologia microbiana mais comum da cistite aguda não complicada é a Escherichia coli, que causa 80% a 85% dos casos.4,5 o segundo agente patogénico mais comum é o Staphylococcus saprophyticus, responsável por cerca de 5% a 15% dos casos., Outras etiologias microbianas menos comuns da cistite aguda incluem Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis e Streptococcus agalactiae.4,5 estes organismos podem também causar pielonefrite não complicada, enquanto que casos complicados em doentes hospitalizados podem ser causados por organismos adicionais, tais como espécies Enterobacter (spp), Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp ou Staphylococcus spp.1
abordagem ao tratamento
os autores das diretrizes atualizadas apontam várias alterações desde que as diretrizes foram publicadas anteriormente em 1999.,2 o primeiro é que houve um aumento na resistência antimicrobiana de patógenos urinários. Houve também um maior entendimento da importância de minimizar os “danos colaterais”, que tem sido mais comumente associado com o uso de cefalosporinas de terceira geração e as fluoroquinolonas. “Dano colateral” tem sido definido como os efeitos adversos ecológicos da terapia antimicrobiana em termos de seleção de organismos resistentes a medicamentos, efeitos indesejáveis (tais como infecção por Clostridium difficile), ou o desenvolvimento de colonização ou infecção com organismos resistentes a medicamentos.,Por último, foram realizados estudos clínicos adicionais com vários agentes antimicrobianos e duração da terapêutica desde a publicação das orientações anteriores. Estes factores foram tidos em conta nas recomendações actualizadas.2
factores adicionais que o clínico deve ter em conta ao decidir o regime antimicrobiano mais apropriado para um doente com uma ITU incluem a disponibilidade da medicação, a capacidade do doente tolerar medicamentos orais, a história de alergia do doente e os padrões locais de resistência antimicrobiana.,2
tratamento da cistite aguda não complicada
as orientações actualizadas recomendam nitrofurantoina, trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) ou fosfomicina como tratamento de primeira linha para cistite aguda não complicada.O regime posológico recomendado, a duração da terapêutica e considerações terapêuticas para cada agente estão incluídos na tabela 1. Se o clínico tiver dúvidas sobre se o diagnóstico de um doente é cistite ou pielonefrite, deve evitar-se a nitrofurantoina e a fosfomicina, uma vez que não são atingidos níveis adequados de fármacos nos tecidos renais com estes fármacos.,2
Se um dos agentes de primeira linha não pode ser utilizado, uma fluoroquinolona ou b-lactam agente pode ser considerado (TABELA 1).2,9-11 embora as fluoroquinolonas sejam altamente eficazes, as orientações consideram esta classe de agentes como alternativas para preservar a sua utilização para outras indicações. Tem havido uma prevalência crescente de resistência de uropatogénios e outros microrganismos às fluoroquinolonas, causando potencialmente infecções em outros locais do corpo que são mais difíceis de tratar., Se um agente desta classe for utilizado para tratar um doente com cistite numa área geográfica de elevada resistência, é necessário um acompanhamento atento.2
embora estejam disponíveis várias opções de B-lactam para o tratamento da cistite não complicada, a maioria dos estudos demonstraram taxas de cura inferiores com B-lactamas em comparação com fluoroquinolonas. Acredita-se que estas taxas mais baixas de cura são resultado de taxas mais baixas de erradicação de uropatógenos vaginais, de modo que o reservatório vaginal continua a ser uma fonte potencial de infecção contínua., Um estudo aleatorizado, de ocultação única, demonstrou que um regime de 3 dias de amoxicilina-clavulanato foi menos eficaz do que um curso de 3 dias de ciprofloxacina para o tratamento da cistite não complicada em mulheres, mesmo quando a fonte de infecção era uma estirpe bacteriana susceptível.,12 Embora cefdinir é recomendada como uma opção nas orientações com base em resultados de um estudo que encontrou comparável clínicos e microbiologic taxas de cura com cefdinir 100 mg duas vezes ao dia comparado ao cefaclor 250 mg três vezes ao dia, durante 5 dias,11 cefdinir não é aprovado pela FDA para esta indicação e está atualmente disponível em um de 300 mg cápsula forma de dosagem.,9
Finalmente, cefpodoxime 100 mg duas vezes ao dia, durante 3 dias, foi encontrado para ser comparável em eficácia e segurança para um curso de 3 dias de terapia com um duplo força tablet de TMP-SMZ em um estudo randomizado, multicêntrico study13; no entanto, é importante observar que a recomendação atual é usar cefpodoxime para 7 dias de tratamento, se este é utilizado.Em geral, as orientações recomendam evitar as lactamas b como terapêutica empírica para a cistite não complicada, a menos que nenhum dos agentes recomendados de primeira linha seja apropriado para utilização.,2
é importante que o clínico note que as orientações recomendam evitar a monoterapia com ampicilina ou amoxicilina devido à prevalência crescente de Resistência a estes agentes, resultando em menor eficácia.Se estes fármacos forem utilizados no tratamento, o doente deve ser seguido de perto para avaliar a resposta à terapêutica., Monitorização da resposta ao tratamento
em doentes com uma ITU não complicada cujos sintomas não respondem à terapêutica ou reaparecem após um curso de tratamento, pode obter-se uma cultura de urina para identificar o(s) agente (s) patogénico (s) infectante (s) e ajudar o clínico a seleccionar o agente antimicrobiano mais adequado.2
aproximadamente 20% dos episódios recorrentes de uma ITU são uma recidiva, definida como uma ITU que ocorre nas 2 semanas seguintes a um episódio anterior que representa a persistência da infecção pelo mesmo microrganismo.,1 nos doentes que recidivaram após terapêutica de curta duração, recomenda-se o tratamento com um agente diferente durante 2 semanas de tratamento. Oitenta por cento dos episódios recorrentes de infecção urinária são considerados reinfections, definida como uma infecção urinária que ocorre >2 semanas após a conclusão da terapia para um anterior UTI; reinfections geralmente representam a infecção por um microorganismo. Se o doente tiver menos de três infecções por ano, cada episódio deve ser tratado como uma infecção que ocorre separadamente, tipicamente com um curto ciclo de terapia antibiótica., Se o doente tiver três ou mais infecções por ano, é importante avaliar se existe um factor de risco identificado, como a actividade sexual. Em caso afirmativo, o doente deve ser aconselhado a anular após relações sexuais e pode ser prescrito para tomar uma única dose de TMP-SMZ após cada ocasião de relações sexuais. Se não for identificado qualquer acontecimento precipitante, o doente deve ser tratado para cada acontecimento, seguido de terapêutica profiláctica diária (com metade de um comprimido de dose única de TMP-SMZ, trimetoprim 100 mg ou nitrofurantoina 50 mg a 100 mg).,1
tratamento da pielonefrite
recomenda-se a obtenção de uma cultura de urina e de um relatório de sensibilidade em todos os doentes com suspeita de pielonefrite.Além disso, recomenda-se a obtenção de culturas sanguíneas em doentes hospitalizados. Uma vez que os resultados laboratoriais retornem, o tratamento antimicrobiano pode ser direcionado para o(s) patogénico (s) infectante (s).Existem várias opções de tratamento para pacientes que não estão hospitalizados.,O primeiro é um regime baseado na fluoroquinolona, que só é recomendado para utilização se a prevalência de resistência à fluoroquinolona for
10%. Os regimes recomendados incluem ciprofloxacina oral 500 mg duas vezes por dia durante 7 dias, ciprofloxacina 1.000 mg de libertação prolongada por dia durante 7 dias, ou levofloxacina 750 mg por dia durante 5 dias. Estes regimes podem ser precedidos de uma dose inicial IV única de uma fluoroquinolona, ceftriaxona ou de uma dose consolidada de 24 horas de um aminoglicosido.,
outra opção de tratamento para a pielonefrite não complicada em doentes que não estão hospitalizados é tmp-SMZ oral 160 mg/800 mg (1 comprimido de dosagem dupla) duas vezes por dia durante 14 dias; contudo, este agente só deve ser utilizado se o agente patogénico infectado for conhecido por ser susceptível. Recomenda-se a administração de uma dose inicial IV de ceftriaxona ou de um aminoglicosido se os resultados de sensibilidade não forem inicialmente conhecidos. Por último, as b-lactamas orais são consideradas menos eficazes do que outros agentes para o tratamento da pielonefrite., Se utilizado, recomenda-se uma dose inicial IV única de ceftriaxona ou um aminoglicosido, seguida de um ciclo de tratamento de 10 a 14 dias com um agente B – lactam.2
para doentes hospitalizados, o regime inicial de tratamento antimicrobiano deve ser administrado por via de administração IV.Podem ser utilizados vários regimes, com a escolha de agentes com base em padrões locais de resistência., As opções recomendadas para os regimes antimicrobianos empíricos incluem uma fluoroquinolona, um aminoglicosido, com ou sem ampicilina, uma cefalosporina de espectro alargado, uma penicilina de espectro alargado ou um dos carbapenems. Uma vez disponíveis os resultados da cultura e da sensibilidade, a terapêutica deve ser dirigida para o(s) agente (s) patogénico (s) que infecta (m). Após a melhoria clínica, os doentes podem ser transicionados para um agente ou regime oral com actividade contra o(s) patogénico (s) infectante (s).,1,2
Parâmetros de Vigilância antimicrobiana e interacções medicamentosas
é importante que o clínico esteja ciente dos parâmetros de monitorização adequados e das interacções medicamentosas com base na recomendação para um determinado regime ou agente antimicrobiano. As reacções adversas comuns a medicamentos específicos ou classes de medicação abrangidas por este artigo estão listadas na tabela 2 e as interacções entre os agentes antimicrobianos e os medicamentos habitualmente utilizados estão incluídas na Tabela 3.,
Conclusão
os Farmacêuticos devem se envolver ativamente com outros médicos para selecionar os mais adequados agente antimicrobiano ou regime para o tratamento da toxicidade aguda não complicada cistite e pielonefrite em mulheres. Os farmacêuticos encontram-se numa posição-chave para a dosagem adequada de regimes antimicrobianos e para a monitorização de reacções adversas e interacções medicamentosas. Eles também desempenham um papel importante na educação de prestadores de cuidados de saúde e pacientes sobre a utilização adequada de antimicrobianos para limitar a propagação da resistência antimicrobiana., Os farmacêuticos devem trabalhar com os doentes e outros prestadores de cuidados de saúde para garantir o tratamento adequado destas infecções. 1. Coyle e, Prince R. infecções do tracto urinário e prostatite. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Farmacoterapia: Uma Abordagem Fisiopatológica. 7th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2008.
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