US Pharm. 2010; 35 (8):HS2-HS4. Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) é uma das principais causas de infecções, tanto nos cuidados de saúde como na comunidade.1,2 infecções devidas ao MRSA estão associadas a um elevado risco de morbilidade e mortalidade e conduzem a elevados custos de cuidados de saúde.3-5 a incidência de infecções por MRSA nos Estados Unidos aumentou de forma constante nos últimos anos, passando de 22% em 1995 para 60% em 2003.,O MRSA associado aos cuidados de saúde (HA-MRSA) está relacionado com hospitais e instalações de cuidados de longo prazo e é comum em pacientes com hospitalização prolongada, uso antimicrobiano passado, úlceras de decúbito, diálise, cateteres internos, alimentação entérica, ou história de abuso de drogas IV.No entanto, nos últimos anos, registou-se um aumento de uma nova estirpe de MRSA denominada MRSA associada à comunidade (CA-MRSA)., Isso parece ser adquirido no cenário ambulatório, e a transmissão é através de contato físico próximo, como em centros de atendimento diurno, reservas indianas e instalações correcionais e entre atletas, militares e homens que fazem sexo com homens.7,9,10
distinguindo estirpes MRSA
vários relatórios revelaram diferenças entre estirpes HA-MRSA e CA-MRSA, incluindo a presença de diferentes genótipos entre as duas estirpes. A AC-MRSA é susceptível a vários antibióticos não beta-lactâmicos, enquanto as estirpes HA-MRSA não são., As estirpes CA-MRSA têm maior probabilidade de codificar certos factores virulentos que têm sido associados a pneumonia grave (especialmente em crianças) e infecções da pele e dos tecidos moles em adultos.8,11,12 a CDC estabeleceu os critérios para diferenciar CA-MRSA de HA-MRSA. Estas orientações incluem isolar uma cultura positiva de MRSA dentro de 48 horas após a admissão de um paciente no hospital. Para ser considerado CA-MRSA, o paciente não deve ter nenhum dos seguintes: hospitalização recente; admissão em um lar de idosos, hospício, ou clínica de enfermagem especializada; diálise; ou cirurgia recente., O paciente também não deve ter cateteres internos ou outros dispositivos médicos.13
tratar CA-MRSA
o CDC recomenda que a gestão e prevenção de surtos de CA-MRSA incluam infecções que produzem pus, lavar frequentemente as mãos, não partilhar itens pessoais, lavar lençóis sujos e roupas com água quente, e secar Panos num secador quente em comparação com a secagem ao ar.13 para abcessos cutâneos, o tratamento inclui incisão e drenagem dos abcessos com ou sem antibióticos sistêmicos, dependendo da gravidade da infecção.,O tratamento com CA-MRSA geralmente inclui a utilização de agentes como clindamicina, tetraciclinas e trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). O antibiótico rifampicina nunca deve ser utilizado em monoterapia no tratamento do SARM. A resistência desenvolve-se rapidamente com a monoterapia com rifampicina; no entanto, quando utilizada em associação com outro agente anti-MRSA, pode erradicar organismos de locais Portadores de forma mais eficaz.15 os antibióticos acima mencionados são geralmente opções de tratamento viáveis em pacientes tratados em ambulatório., Em infecções graves que requerem hospitalização, antibióticos IV incluindo vancomicina, linezolida, quinupristina-dalfopristina, Daptomicina, tigeciclina e telavancina são terapias apropriadas que podem ser utilizadas (Tabela 1).
embora a clindamicina (Cleocina) possa ser utilizada para CA-MRSA, foi relatado que a resistência foi até 19% em doentes tratados com ela. Assim, os doentes tratados com clindamicina devem ser monitorizados mais de perto para o desenvolvimento de resistência auto-induzida.,A clindamicina também tem sido associada ao desenvolvimento de infecções por Clostridium difficile, limitando a sua utilização durante um período prolongado.17
TMP-SMX (Bactrim) pode ser considerada uma alternativa à terapêutica com vancomicina em alguns casos de infecções por MRSA. No entanto, tal como acontece com a clindamicina, tem havido notificações de falência do tratamento. Esta terapêutica tem também uma utilização limitada devido à elevada incidência de alergias às sulfonamidas, que foram notificadas em até 10% da população.,18
minociclina (Minocin) e doxiciclina (Vibramicina) são antibióticos da tetraciclina utilizados no tratamento da SARM. Estes fármacos têm apenas dados limitados sobre a utilização no MRSA, mas foi notificado sucesso clínico.Os antibióticos Parentéricos são considerados o padrão-ouro para o tratamento de HA-MRSA. Por várias décadas, o antibiótico glicopeptídeo vancomicina tem sido amplamente utilizado. a vancomicina (Vancocina) inibe a síntese da parede celular; no entanto, tem uma actividade bactericida mais lenta in vitro., Com seu uso excessivo, tem havido relatos de susceptibilidades reduzidas e o surgimento da heterorresistência da vancomicina em aureus.20,21 o aumento de uma subpopulação de aureus S com concentração inibitória mínima (CMI) de >2 mcg/mL à vancomicina (referido como crepe MIC) está associado a insuficiência microbiológica e clínica. O National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) propôs novos limites para a vancomicina mudar a CMI para “susceptível” de ≤4 mcg/mL para ≤2 mcg/mL.,A fundamentação desta proposta baseia-se, em parte, em observações clínicas anedóticas de falências do tratamento durante o tratamento com doses padrão de vancomicina em doentes com CIM de 4 mcg/mL. Além disso, podem ser necessários níveis mínimos mais elevados (ou seja, níveis mínimos de 15-20 mcg/mL) para infecções graves como pneumonia e osteomielite devido à fraca penetração dos tecidos pela vancomicina. Tem havido alguns relatos anedóticos de possível nefrotoxicidade associada a estes níveis mínimos elevados.,
Jeffres et al presented an abstract at the 2006 Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemiation (ICAAC) that reviewed the risk of nephrotoxicity with higher vancomicina mínimos levels.23 Em seu estudo, relataram 30% de risco de nefrotoxicidade (definido como um aumento de 0,5 mg/dL ou 50% de aumento da creatinina sérica da linha de base) em pacientes com vancomicina níveis mínimos de 315 mcg/mL em comparação a 13% em pacientes com níveis mínimos <15 mcg/mL.Algumas populações de doentes apresentam um risco mais elevado de desenvolvimento de nefro-toxicidade induzida pela vancomicina., Estes incluem factores de risco conhecidos, tais como idade avançada, doença crítica, função renal mais baixa e utilização concomitante de outros agentes nefrotóxicos como os aminoglicosidos. Todos estes fatores levaram a um aumento na necessidade e uso dos agentes mais novos. a linezolida (Zyvox) é a primeira oxazolidinona aprovada para o tratamento de infecções cutâneas e dos tecidos moles, bacteriemia e pneumonia nosocomial causada pela MRSA.Inibe o início da síntese proteica nos 50 ribossomas; no entanto, ao contrário da maioria das outras drogas, é um agente bacteriostático., As vantagens da sua utilização incluem a disponibilidade de uma formulação oral com excelentes propriedades de biodisponibilidade, sem que se justifique um ajuste da dose em doentes com insuficiência renal, incluindo os que estão a receber terapias de substituição renal. Um factor limitante para a sua utilização, especialmente para a duração prolongada da terapêutica, é a mielossupressão entre os doentes que receberam linezolida durante mais de 14 dias.24,25 embora disponível como formulação oral, não é usado tanto no ambiente ambulatório devido ao seu custo., Também não está coberto por muitas apólices de seguro, então os pacientes podem precisar usar os programas de assistência ao paciente do fabricante.
Daptomicina (Cubicin), um antibiótico lipopeptídico com actividade bactericida rápida, é aprovado para o tratamento de infecções complicadas da pele e dos tecidos moles, bem como bacteremia causada por MRSA.O seu mecanismo de Acção envolve despolarização da parede celular bacteriana. Os efeitos secundários da Daptomicina incluem elevação da creatina cinase (CK) e rabdomiólise, especialmente em doentes a tomar concomitantemente inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas)., Assim, os níveis semanais de CK devem ser desenhados enquanto um doente está a receber Daptomicina. Deve também notar-se que foram notificados casos de resistência ao MRSA à Daptomicina, especialmente com uso prolongado e em doentes com exposição prévia à vancomicina.26-28 a Daptomicina não deve ser utilizada no tratamento da pneumonia MRSA porque a sua actividade é inibida por tensioactivos pulmonares.
Quinupristina-dalfopristina (Synercid) é uma estreptogramina que tem actividade contra MRSA., Embora não aprovado pela FDA para uso em infecções MRSA, é usado em infecções da pele e tecidos moles em pacientes que são intolerantes ou reprovam a terapia com vancomicina. Uma vez que este tratamento foi mal tolerado pelos doentes, a sua utilização é limitada na prática clínica.Alguns dos principais acontecimentos adversos incluem hiperbilirrubinemia, mialgias e artralgias. Com base nestes factores, este agente só é utilizado como última opção quando os doentes falharam ou não conseguem tolerar outros agentes.,
terapias mais recentes
tigeciclina (Tygacil) é o primeiro agente bacteriostático na classe de antibióticos da glicilciclina (um derivado sintético da tetraciclina). Está indicado no tratamento de infecções complicadas da pele e estrutura cutânea (cSSSI), infecções intra-abdominais complicadas e pneumonia adquirida na comunidade causada pelo MRSA.A tigeciclina não deve ser utilizada rotineiramente para a bacteremia devido a preocupações sobre a obtenção de níveis séricos inadequados., Uma vez que a tigeciclina é um antibiótico de largo espectro, a sua utilização deve ser limitada a infecções graves e potencialmente fatais em doentes hospitalizados.
telavancina (Vibativ) é o mais novo medicamento a ser aprovado pela FDA para o tratamento de infecções MRSA.É um lipoglicopeptídeo semelhante à vancomicina, embora o seu mecanismo de Acção difira. A telavancina perturba a permeabilidade da membrana celular por despolarização da membrana plasmática, aumentando a permeabilidade e fuga de trifosfato de adeno-seno celular e potássio (K+)., O momento destas alterações está relacionado com a perda rápida e dependente da concentração da viabilidade bacteriana, sugerindo que a actividade bactericida precoce da telavancina resulta da dissipação do potencial da membrana celular e um aumento da permeabilidade da membrana. os estudos clínicos demonstraram que a telavancina não é inferior à vancomicina no tratamento da cSSSI.32,33 uma vantagem da telavancina sobre a vancomicina é a dosagem diária e não há necessidade de monitorização dos níveis do fármaco. No entanto, tal como a vancomicina, a dose deve ser ajustada em doentes com insuficiência renal.,A função Renal deve ser monitorizada durante e após a interrupção da terapêutica em todos os doentes. A telavancina está associada ao prolongamento do intervalo QTc e deve ser utilizada com precaução em doentes medicados que possam também prolongar o intervalo QTc. Em ensaios clínicos que compararam a telavancina com a vancomicina, as reacções adversas notificadas em mais de 10% dos doentes tratados com telavancina incluíram alterações do paladar, náuseas, vómitos e urina espumosa.Foram notificados acontecimentos adversos graves em 7% dos doentes tratados com telavancina e mais frequentemente incluíram acontecimentos renais, respiratórios ou cardíacos., Existe uma advertência na caixa negra relativamente ao risco fetal associado à utilização de telavancina; assim, as mulheres em idade fértil devem fazer um teste de gravidez sérica antes de iniciar a telavancina.A ceftobiprol (Zeftera) é a primeira cefalosporina com actividade bactericida contra a MRSA. A sua actividade antibacteriana inclui a inibição das proteínas de ligação à penicilina envolvidas na síntese da parede celular. Em estudos clínicos, foi tão eficaz como a combinação de vancomicina e ceftazidima no tratamento de cSSSI.,É geralmente bem tolerado, com os principais efeitos adversos, incluindo náuseas e alterações do paladar. Ceftobiprole não está atualmente aprovado para uso nos EUA, e, apesar de anteriormente aprovado para o uso no Canadá, o fabricante descontinuou a venda da droga como, de 16 de abril, 2010.35 Este foi seguintes recomendações dos órgãos reguladores na Europa (European Committee for Medicinal Products for Human Use) e os EUA (FDA) não aprovar a droga., Embora os resultados de fase III sugiram o benefício do ceftobiprol, houve preocupações quanto à integridade destes resultados do estudo devido à alteração dos dados clínicos de alguns dos locais de estudo. Com este desenvolvimento recente, o futuro do uso de ceftobiprol no mercado DOS EUA permanece questionável.
conclusão
com o aparecimento de CA-MRSA, bem como de MRSA hetero-resistente, é importante que os farmacêuticos estejam familiarizados com todos os agentes disponíveis para o tratamento de infecções pelo MRSA. É também essencial escolher o agente antimicrobiano adequado para a infecção que está a ser tratada., Além disso, os agentes com um espectro de actividade mais amplo (por exemplo, tigeciclina) devem ser reservados para infecções muito graves e no contexto de infecções multipatogénicas. É também de extrema importância reservar os agentes mais novos para infecções mais graves, a fim de minimizar o desenvolvimento de resistência. 1. Boucher HW, Corey GR. Epidemiologia de Staphylococcus aureus resistente à meticilina. Clin Infect Dis.
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