US Pharm. 2011;36(6):39-43.
zakażenie dróg moczowych (ang. urinary tract infection, zum), definiowane jako odpowiedź zapalna wynikająca z obecności mikroorganizmów w drogach moczowych, jest jedną z najczęstszych infekcji bakteryjnych, w przypadku których pacjenci szukają leczenia.1 Ogólnie Rzecz Biorąc, zum stanowią ponad 7 milionów wizyt świadczeniodawców opieki zdrowotnej rocznie, a ostre niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego jest jednym z najczęstszych powodów, dla których antybiotyki są przepisywane zdrowym kobietom.,1,2 szacuje się, że 11% kobiet w Stanach Zjednoczonych, które mają 18 lat i starszych, każdego roku choruje na ZUM, z największą częstością zakażeń wśród kobiet w wieku od 18 do 24 lat.3 odmiedniczkowe zapalenie nerek (zum, które rozprzestrzenia się na nerki) występuje w tempie około 59 epizodów na 10 000 kobiet rocznie.4
chociaż zum obejmują różne zespoły, od bezobjawowej bakteriurii do odmiedniczkowego zapalenia nerek z bakteriemią lub posocznicą, 1 Ten artykuł koncentruje się na Ostatnio zaktualizowanych wytycznych dotyczących leczenia ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego i odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet., Ważne jest, aby pamiętać, że te wytyczne mają zastosowanie do leczenia kobiet w okresie przedmenopauzalnym, niepłodnych z nieznanymi zaburzeniami urologicznymi lub chorobami współistniejącymi. W tym artykule omówiono aktualne zalecenia dotyczące leczenia przeciwdrobnoustrojowego zawarte w wytycznych z 2010 r.opublikowanych we współpracy Towarzystwa Chorób Zakaźnych Ameryki i Europejskiego Towarzystwa Mikrobiologii i Chorób Zakaźnych.,2
Prezentacja kliniczna
objawy przedmiotowe i podmiotowe niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego obejmują zwiększoną częstość i pilność oddawania moczu, bolesne oddawanie moczu (ból podczas oddawania moczu), bakteriurię (obecność bakterii w moczu), ropomocz (obecność ropy lub białych krwinek w moczu) oraz ból lub ciśnienie wokół pęcherza moczowego.4-6 krwiomocz (krew w moczu) może być obecny mikroskopowo, a rzadziej makroskopowo.4 Jeśli występuje wydzielina z pochwy lub podrażnienie, należy rozważyć alternatywną diagnozę., Ponadto kobiety z ostrym niepowikłanym zapaleniem pęcherza moczowego zazwyczaj nie mają gorączki ani bólu w okolicy lędźwiowej; jeśli u pacjenta występują te objawy, należy rozważyć alternatywną diagnozę, taką jak odmiedniczkowe zapalenie nerek lub powikłane zum.2,4 odmiedniczkowe zapalenie nerek należy podejrzewać, jeśli oprócz objawów związanych z oddawaniem moczu u pacjenta występują nudności, wymioty, ból w okolicy lędźwiowej, gorączka i (lub) tkliwość kąta kostnego.4
diagnoza
próbki moczu uzyskane techniką clean-catch w połowie strumienia mogą być wykorzystane do dostarczenia bardziej rozstrzygających dowodów u pacjentów podejrzanych o zakażenie., Posiew moczu i testy wrażliwości są zazwyczaj uważane za niepotrzebne w ostrym niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego, chyba że pacjent doświadcza niepowodzenia leczenia lub nawracającej infekcji; u tych pacjentów, badanie moczu jest powszechnie wykonywane.,4,7 składniki moczu obejmują liczbę bakterii i plamy gramowe; pyuria (z liczbą >10 leukocytów na mm3, co sugeruje infekcję); test dipstick esterase leukocytów (szybki test przesiewowy w kierunku piurii, ponieważ esteraza leukocytów znajduje się w neutrofilach, a jej obecność wskazuje na białe krwinki); oraz test azotynowy (wykrywający enzym występujący w bakteriach zmniejszających stężenie azotanów).7
oprócz wymienionych wcześniej sytuacji zaleca się Posiew moczu i testy wrażliwości u pacjentów z podejrzeniem odmiedniczkowego zapalenia nerek.,2,7 obecność>105 jednostek bakterii tworzących kolonie na mL moczu wskazuje na zakażenie, a laboratorium mikrobiologiczne przetestuje patogeny pod kątem wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe.7
etiologia
najczęstszą etiologią mikrobiologiczną ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego jest Escherichia coli, która powoduje 80% do 85% przypadków.4,5 drugim najczęściej występującym patogenem jest Staphylococcus saprophyticus, który odpowiada za około 5-15% przypadków., Inne mniej powszechne etiologie drobnoustrojów ostrego zapalenia pęcherza obejmują Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis i Streptococcus agalactiae.4,5 organizmy te mogą również powodować niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek, podczas gdy powikłane przypadki u pacjentów hospitalizowanych mogą być spowodowane przez dodatkowe organizmy, takie jak gatunki Enterobacter (spp), Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp lub Staphylococcus spp.1
podejście do leczenia
autorzy zaktualizowanych wytycznych wskazują na kilka zmian od czasu opublikowania wytycznych w 1999 r.,2 Po pierwsze, odnotowano wzrost oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe patogenów układu moczowego. Istnieje również zwiększone zrozumienie znaczenia minimalizacji „uszkodzeń pobocznych”, co jest częściej związane ze stosowaniem cefalosporyn trzeciej generacji i fluorochinolonów. „Szkody uboczne” został zdefiniowany jako ekologiczne niekorzystne skutki terapii przeciwdrobnoustrojowej w zakresie doboru organizmów lekoopornych, działań niepożądanych (takich jak zakażenie Clostridium difficile), lub rozwoju kolonizacji lub zakażenia z organizmów lekoopornych.,Wreszcie, od czasu opublikowania poprzednich wytycznych przeprowadzono dodatkowe badania kliniczne z zastosowaniem różnych środków przeciwdrobnoustrojowych i czasu trwania terapii. Czynniki te zostały uwzględnione w zaktualizowanych zaleceniach.2
dodatkowe czynniki, które lekarz powinien wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o najbardziej odpowiednim schemacie leczenia przeciwdrobnoustrojowego dla pacjenta z ZUM, obejmują dostępność leków, zdolność pacjenta do tolerowania leków doustnych, historię alergii pacjenta i lokalne wzorce oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe.,2
leczenie ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego
zaktualizowane wytyczne zalecają nitrofurantoinę, trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMZ) lub fosfomycynę jako leczenie pierwszego rzutu ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego.2 w tabeli 1 przedstawiono zalecany schemat dawkowania, czas trwania leczenia i względy terapeutyczne dla każdego z leków. Jeśli lekarz nie ma pewności, czy diagnoza pacjenta to zapalenie pęcherza moczowego lub odmiedniczkowe zapalenie nerek, należy unikać nitrofurantoiny i fosfomycyny, ponieważ za pomocą tych leków nie uzyskuje się odpowiedniego stężenia leku w tkankach nerek.,2
Jeśli nie można zastosować jednego ze środków pierwszego rzutu, można rozważyć zastosowanie fluorochinolonu lub środka b-laktamowego (tabela 1).2,9-11 chociaż fluorochinolony są wysoce skuteczne, wytyczne uznają tę klasę środków jako alternatywę w celu zachowania ich stosowania w innych wskazaniach. Odnotowano zwiększenie częstości występowania oporności uropatogenów i innych mikroorganizmów na fluorochinolony, potencjalnie powodując infekcje w innych miejscach ciała, które są trudniejsze do leczenia., Jeśli lek z tej grupy jest stosowany w leczeniu pacjenta z powodu zapalenia pęcherza moczowego w obszarze geograficznym o wysokiej oporności, uzasadniona jest ścisła obserwacja.2
chociaż dostępnych jest kilka opcji b-laktamu w leczeniu niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego, większość badań wykazała gorsze tempo leczenia b-laktamami w porównaniu z fluorochinolonami. Uważa się, że te niższe wskaźniki wyleczenia są wynikiem niższego stopnia eradykacji uropatogenów pochwy, tak że zbiornik pochwy pozostaje potencjalnym źródłem dalszego zakażenia., Jedno randomizowane badanie z pojedynczą ślepą próbą wykazało, że 3-dniowy schemat leczenia klawulanianem amoksycyliny był mniej skuteczny niż 3-dniowy cykl leczenia cyprofloksacyną w leczeniu niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet, nawet gdy źródłem zakażenia był wrażliwy szczep bakterii.,Chociaż Cefdinir jest zalecany jako opcja w wytycznych w oparciu o wyniki badania, w którym stwierdzono porównywalne wskaźniki utwardzania klinicznego i mikrobiologicznego z cefdinirem w dawce 100 mg dwa razy na dobę w porównaniu z cefaklorem w dawce 250 mg trzy razy na dobę przez 5 dni, 11 cefdinir nie jest zatwierdzony przez FDA do tego wskazania i jest obecnie dostępny w postaci kapsułek 300 mg.,W randomizowanym, wieloośrodkowym badaniu stwierdzono, że cefpodoksym w dawce 100 mg dwa razy na dobę przez 3 dni jest porównywalny pod względem bezpieczeństwa i skuteczności z 3-dniowym cyklem leczenia z użyciem jednej tabletki o podwójnej mocy tmp-SMZ13; należy jednak pamiętać, że obecnie zaleca się stosowanie cefpodoksemu w 7-dniowym cyklu leczenia, jeśli jest on stosowany.Ogólnie rzecz biorąc, wytyczne zalecają unikanie b-laktamów jako empirycznej terapii niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego, chyba że żaden z zalecanych leków pierwszego rzutu nie jest odpowiedni do stosowania.,2
ważne jest, aby lekarz zauważył, że wytyczne zalecają unikanie monoterapii ampicyliną lub amoksycyliną ze względu na rosnącą częstość występowania oporności na te leki, co skutkuje mniejszą skutecznością.2 jeśli leki te są stosowane w leczeniu, należy uważnie obserwować pacjenta w celu oceny odpowiedzi na leczenie.,
monitorowanie odpowiedzi na leczenie
u pacjentów z niepowikłanym ZUM, u których objawy nie odpowiadają na leczenie lub nawracają po zakończeniu leczenia, można uzyskać Posiew moczu w celu identyfikacji infekującego patogenu(czynników chorobotwórczych) i pomóc lekarzowi w wyborze najodpowiedniejszego środka przeciwdrobnoustrojowego.2
około 20% nawracających epizodów zum to nawrót, definiowany jako nawrót występujący w ciągu 2 tygodni od poprzedniego epizodu, który reprezentuje utrzymywanie się infekcji przez ten sam mikroorganizm.,1 w przypadku pacjentów, u których nawrót choroby nastąpił po terapii krótkookresowej, zaleca się leczenie innym lekiem przez 2 tygodnie. Osiemdziesiąt procent nawracających epizodów zum uważa się za reinfekcje, definiowane jako zum, które występują >2 tygodnie po zakończeniu leczenia poprzedniego zum; reinfekcje Zwykle reprezentują zakażenie przez inny mikroorganizm. Jeśli pacjent ma mniej niż trzy infekcje w ciągu roku, każdy epizod powinien być traktowany jako osobna infekcja występująca, zazwyczaj z krótkim cyklem antybiotykoterapii., Jeśli pacjent ma trzy lub więcej zakażeń rocznie, ważne jest, aby ocenić, czy istnieje zidentyfikowany czynnik ryzyka, taki jak aktywność seksualna. Jeśli tak, należy poradzić pacjentowi, aby anulował stosunek płciowy i może zostać przepisany do przyjęcia pojedynczej dawki TMP-SMZ po każdym stosunku płciowym. Jeśli nie ma zidentyfikowanego zdarzenia strącającego, pacjent powinien być leczony w każdym przypadku, a następnie powinien być leczony profilaktycznie codziennie (albo połową tabletki o pojedynczej mocy tmp-SMZ, trimetoprimem 100 mg lub nitrofurantoiną 50 mg do 100 mg).,1
leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek
zaleca się uzyskanie posiewu moczu i raportu wrażliwości u wszystkich pacjentów z podejrzeniem odmiedniczkowego zapalenia nerek.2 Ponadto zaleca się uzyskanie posiewu krwi u pacjentów hospitalizowanych. Po powrocie wyników badań laboratoryjnych leczenie przeciwbakteryjne może być skierowane w kierunku infekującego patogenu (s).2
istnieje kilka opcji leczenia dla pacjentów, którzy nie są hospitalizowani.,2 Pierwszy to schemat oparty na fluorochinolonie, który jest zalecany do stosowania tylko wtedy, gdy częstość występowania oporności na fluorochinolony wynosi<10%. Zalecane Schematy obejmują doustną ciprofloksacynę w dawce 500 mg dwa razy na dobę przez 7 dni, cyprofloksacynę w dawce 1000 mg o przedłużonym uwalnianiu na dobę przez 7 dni lub lewofloksacynę w dawce 750 mg na dobę przez 5 dni. Schematy te mogą być poprzedzone jednorazową dożylną dawką fluorochinolonu, ceftriaksonu lub skonsolidowaną 24-godzinną dawką aminoglikozydu.,
inną opcją leczenia niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek u pacjentów, którzy nie są hospitalizowani, jest doustne TMP-SMZ 160 mg / 800 mg (1 tabletka o podwójnej mocy) dwa razy na dobę przez 14 dni; jednak lek ten należy stosować tylko wtedy, gdy zakażony patogen jest wrażliwy. Zaleca się podanie początkowej dawki dożylnej ceftriaksonu lub aminoglikozydu, jeśli wyniki wrażliwości nie są początkowo znane. Wreszcie, doustne B-laktamy są uważane za mniej skuteczne niż inne środki w leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek., W przypadku stosowania zaleca się jednorazową dożylną dawkę ceftriaksonu lub aminoglikozydu, a następnie 10-do 14-dniową terapię lekiem z grupy B-laktamów.2
u pacjentów hospitalizowanych początkowy schemat leczenia przeciwdrobnoustrojowego należy podawać drogą dożylną.1,2 można zastosować kilka schematów, z wyborem czynników w oparciu o lokalne wzorce oporności., Zalecane opcje empirycznych schematów przeciwbakteryjnych obejmują fluorochinolon; aminoglikozyd, z ampicyliną lub bez niej; cefalosporynę o rozszerzonym spektrum działania; penicylinę o rozszerzonym spektrum działania; lub jeden z karbapenemów. Gdy dostępne są wyniki hodowli i wrażliwości, leczenie powinno być skierowane w kierunku infekującego patogenu(ów). Po poprawie klinicznej pacjenci mogą być przeniesieni na lek doustny lub schemat, który wykazuje aktywność przeciwko zakażającemu patogenowi(patogenom).,1,2
parametry monitorowania środków przeciwdrobnoustrojowych i interakcji z lekami
ważne jest, aby lekarz był świadomy odpowiednich parametrów monitorowania i interakcji z lekami w oparciu o zalecenie dotyczące danego środka przeciwdrobnoustrojowego lub schematu leczenia. Wspólne działania niepożądane na określone leki lub klasy leków objętych tym artykułem są wymienione w tabeli 2, a interakcje między środkami przeciwdrobnoustrojowymi i powszechnie stosowanymi lekami są zawarte w tabeli 3.,
wnioski
farmaceuci powinni aktywnie współpracować z innymi lekarzami, aby wybrać najbardziej odpowiedni środek przeciwdrobnoustrojowy lub schemat leczenia ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego i odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet. Farmaceuci są w kluczowej pozycji, aby odpowiednio dawkować schematy leczenia przeciwdrobnoustrojowego i monitorować działania niepożądane i interakcje leków. Odgrywają one również ważną rolę w kształceniu pracowników służby zdrowia i pacjentów na temat właściwego stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych w celu ograniczenia rozprzestrzeniania się oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe., Farmaceuci muszą współpracować z pacjentami i innymi świadczeniodawcami w celu zapewnienia właściwego leczenia tych zakażeń.
1. Coyle E, Prince R. zakażenia układu moczowego i zapalenie gruczołu krokowego. W: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Farmakoterapia: Podejście Patofizjologiczne. 7. ed. [2008-08-08 19: 48]
2 . Gupta K, Hooton T, Naber K, et al., International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and odmiedniczkowe zapalenie nerek in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. / Align = „Left” /
3. Barbosa-Cesnik C, Brown M, Buxton m i in. Sok żurawinowy nie zapobiega nawracającym zakażeniom dróg moczowych: wyniki randomizowanego badania kontrolowanego placebo. / Align = „Left” / 2011;52:23-30.
4. Guay D. Współczesne Postępowanie w niepowikłanych zakażeniach układu moczowego. Narkotyki.
5. Hooton T, Besser R, Foxman B, et al., Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego w dobie rosnącej oporności na antybiotyki: proponowane podejście do terapii empirycznej. / Align = „Left” / 2004;39:75-80.
6. Nazarko L. zakażenie dróg moczowych: diagnostyka, leczenie i profilaktyka. Br J Nurs. 2009;18:1170-1174.
7. Wilson M, Gaido L. Diagnostyka laboratoryjna zakażeń układu moczowego u dorosłych pacjentów. / Align = „Left” /
8. Paterson D. „Collateral damage” z terapii cefalosporyną lub chinolonem. / Align = „Left” /
9. Lexi-Comp Online . Lexi-Comp Sp. z o. o. 2011.www.lexi.com. Dostęp 4 kwietnia 2011.
10., Micromedex Healthcare Series . Greenwood Village, CO: Thomson Healthcare; 2011.www.thomsonhc.com/micromedex2/ 2011;52:e103-e120. 2008;68:1169-1205. 2004;38:1150-1158. 2004;38(suppl 4):S341-S345.librarian. Accessed April 4, 2011.
11. Leigh A, Nemeth M, Keyserling C, et al. Cefdinir versus cefaclor in the treatment of uncomplicated urinary tract infection. Clin Ther. 2000;22:818-825.
12. Hooton T, Scholes D, Gupta K, et al. Amoxicillin-clavulanate vs. ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated cystitis in women: a randomized trial. JAMA. 2005;293:949-955.
13., Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z, et al. Cefpodoxime-proxetil versus trimethoprim-sulfamethoxazole for short-term therapy of uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:897-900.