us Pharm. 2011;36(6):39-43.
een urineweginfectie (UTI), gedefinieerd als een ontstekingsreactie als gevolg van de aanwezigheid van micro-organismen in de urinewegen, is een van de meest voorkomende bacteriële infecties waarvoor patiënten behandeling zoeken.1 in het algemeen, UTIs goed voor meer dan 7 miljoen bezoeken van de zorgverlener per jaar, en acute ongecompliceerde cystitis is een van de meest voorkomende redenen dat antibiotica worden voorgeschreven aan anders gezonde vrouwen.,1,2 er wordt geschat dat 11% van de vrouwen in de Verenigde Staten die 18 jaar en ouder hebben een UTI elk jaar, met de hoogste incidentie van infectie onder die tussen 18 en 24 jaar oud.3 pyelonefritis (UTI die zich naar de nieren verspreidt) treedt op met een snelheid van ongeveer 59 episodes per 10.000 vrouwen per jaar.4
hoewel UTI ‘ s een verscheidenheid aan syndromen omvatten,variërend van asymptomatische bacteriurie tot pyelonefritis met bacteriëmie of sepsis, 1 Richt dit artikel zich op de onlangs bijgewerkte richtlijnen voor de behandeling van acute ongecompliceerde cystitis en pyelonefritis bij vrouwen., Het is belangrijk op te merken dat deze richtlijnen van toepassing zijn op de behandeling van premenopauzale, niet-zwangere vrouwen met geen bekende urologische afwijkingen of comorbide medische aandoeningen. Dit artikel bespreekt de huidige aanbevelingen voor antimicrobiële behandeling uit de richtlijnen van 2010 gepubliceerd door de samenwerking van de Infectious Diseases Society of America en de European Society for Microbiology and Infectious Diseases.,2
klinische presentatie
tekenen en symptomen van ongecompliceerde cystitis zijn onder meer verhoogde frequentie en urgentie van het plassen, dysurie (pijn bij het plassen), bacteriurie (de aanwezigheid van bacteriën in de urine), pyurie (de aanwezigheid van pus of witte bloedcellen in de urine) en pijn of druk rond de blaas.4-6 hematurie (bloed in de urine) kan aanwezig zijn microscopisch, en minder vaak is aanwezig macroscopisch.Als vaginale afscheiding of irritatie aanwezig is, moet een alternatieve diagnose worden overwogen., Bovendien hebben vrouwen met acute ongecompliceerde cystitis doorgaans geen koorts of pijn in de flank; als een patiënt deze symptomen vertoont, moet een alternatieve diagnose, zoals pyelonefritis of gecompliceerde UTI, worden overwogen.2,4 pyelonefritis dient te worden vermoed als de patiënt misselijkheid, braken, pijn in de flank, koorts en/of gevoeligheid van de costovertebrale hoek naast symptomen van urine ervaart.4
diagnose
urinemonsters verkregen door middel van de midstream clean-catch-techniek kunnen worden gebruikt om meer sluitend bewijs te leveren bij patiënten waarvan wordt vermoed dat ze een infectie hebben., Urineculturen en gevoeligheidstests worden meestal beschouwd als onnodig in acute ongecompliceerde cystitis, tenzij de patiënt ervaart falen van de behandeling of terugkerende infectie; bij deze patiënten, een urineonderzoek wordt vaak uitgevoerd.,4,7 componenten van een urineonderzoek omvatten het aantal bacteriën en gramkleuring; pyurie (met tellingen van >10 leukocyten per mm3 die een infectie suggereren); de leukocytenesterase-dipsticktest (een snelle screeningtest voor pyurie omdat leukocytenesterase wordt aangetroffen in neutrofielen en de aanwezigheid ervan wijst op witte bloedcellen); en de nitriet-test (die een enzym detecteert dat wordt aangetroffen in bacteriën die nitraat verminderen).
naast de eerder genoemde situaties worden urinekweken en gevoeligheidstesten aanbevolen voor patiënten met vermoedelijke pyelonefritis.,2,7 de aanwezigheid van>105 kolonievormende eenheden bacteriën per mL urine wijst op infectie, en het microbiologisch laboratorium zal pathogenen testen op antimicrobiële gevoeligheid.
etiologie
de meest voorkomende microbiële etiologie van acute ongecompliceerde cystitis is Escherichia coli, die 80% tot 85% van de gevallen veroorzaakt.4,5 de tweede meest voorkomende ziekteverwekker is Staphylococcus saprofyticus, die verantwoordelijk is voor ongeveer 5% tot 15% van de gevallen., Andere minder gemeenschappelijke microbiële etiologieën van scherpe cystitis omvatten Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, en Streptococcus agalactiae.4,5 deze organismen kunnen ook ongecompliceerde pyelonefritis veroorzaken, terwijl gecompliceerde gevallen bij gehospitaliseerde patiënten kunnen worden veroorzaakt door extra organismen zoals Enterobacter species (spp), Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp, of Staphylococcus spp.1
benadering van de behandeling
De auteurs van de bijgewerkte richtsnoeren wijzen op verschillende veranderingen sinds de richtsnoeren eerder in 1999 werden gepubliceerd.,2 de eerste is dat er een toename van antimicrobiële resistentie van urinaire pathogenen is geweest. Er is ook een toegenomen inzicht in het belang van het minimaliseren van “collaterale schade”, die vaker is geassocieerd met het gebruik van cefalosporinen van de derde generatie en de fluorochinolonen. “Collaterale schade” is gedefinieerd als de ecologische nadelige effecten van antimicrobiële therapie in termen van de selectie van resistente organismen, ongewenste effecten (zoals Clostridium difficile infectie), of de ontwikkeling van kolonisatie of infectie met resistente organismen.,Ten slotte zijn er sinds de publicatie van de vorige richtlijnen aanvullende klinische studies uitgevoerd met verschillende antimicrobiële middelen en therapieduur. Met deze factoren is in de geactualiseerde aanbevelingen rekening gehouden.2
andere factoren waarmee de arts rekening moet houden bij het bepalen van het meest geschikte antimicrobiële regime voor een patiënt met een UTI zijn de beschikbaarheid van het geneesmiddel, het vermogen van de patiënt om orale geneesmiddelen te verdragen, de allergie-anamnese van de patiënt en lokale antimicrobiële resistentiepatronen.,2
behandeling van Acute ongecompliceerde Cystitis
De bijgewerkte richtlijnen bevelen nitrofurantoïne, trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMZ) of fosfomycine aan als eerstelijnsbehandeling voor acute ongecompliceerde cystitis.Het aanbevolen doseringsschema, de duur van de behandeling en therapeutische overwegingen voor elk middel zijn opgenomen in Tabel 1. Als de arts niet zeker weet of de diagnose van een patiënt cystitis of pyelonefritis is, moeten nitrofurantoïne en fosfomycine worden vermeden omdat met deze middelen geen adequate geneesmiddelconcentraties in de nierweefsels worden bereikt.,2
indien een van de eerstelijns middelen niet kan worden gebruikt, kan een fluorochinolon of B-lactammiddel worden overwogen (tabel 1).2,9-11 hoewel fluorochinolonen zeer doeltreffend zijn, beschouwen de richtlijnen deze klasse van agentia als alternatieven om het gebruik ervan voor andere indicaties te behouden. Er is een toenemende prevalentie van resistentie van uropathogenen en andere micro-organismen tegen de fluoroquinolonen, die mogelijk infecties veroorzaken op andere plaatsen in het lichaam die moeilijker te behandelen zijn., Als een middel in deze klasse wordt gebruikt om een patiënt voor cystitis te behandelen in een geografisch gebied met hoge resistentie, is nauwgezette follow-up gerechtvaardigd.2
hoewel er verschillende B-lactamopties beschikbaar zijn voor de behandeling van ongecompliceerde cystitis, hebben de meeste studies aangetoond dat de mate van genezing met b-lactams lager is dan met fluorochinolonen. Er wordt aangenomen dat deze lagere genezingspercentages het gevolg zijn van lagere uitroeiingspercentages van vaginale uropathogenen, zodat het vaginale reservoir een Potentiële Bron van aanhoudende infectie blijft., Eén gerandomiseerd, enkelblind onderzoek toonde aan dat een 3-daagse behandeling met amoxicilline-clavulanaat minder effectief was dan een 3-daagse kuur met ciprofloxacine voor de behandeling van ongecompliceerde cystitis bij vrouwen, zelfs als de oorzaak van de infectie een gevoelige bacteriestam was.,Hoewel cefdinir als optie wordt aanbevolen in de richtlijnen op basis van resultaten van een studie die vergelijkbare klinische en microbiologische genezingspercentages heeft gevonden met cefdinir 100 mg tweemaal daags in vergelijking met cefaclor 250 mg driemaal daags gedurende 5 dagen,is cefdinir niet goedgekeurd door de FDA voor deze indicatie en is momenteel beschikbaar in een capsule-doseringsvorm van 300 mg.,Tot slot bleek cefpodoxime 100 mg tweemaal daags gedurende 3 dagen in een gerandomiseerde, multicenter studie13 vergelijkbaar met een 3-daagse behandelingskuur met één tmp-SMZ-tablet met dubbele sterkte; het is echter belangrijk op te merken dat de huidige aanbeveling is om cefpodoxime te gebruiken voor een 7-daagse behandelingskuur als het wordt gebruikt.In het algemeen wordt in de richtlijnen aanbevolen b-lactams te vermijden als empirische therapie voor ongecompliceerde cystitis, tenzij geen van de eerstelijns aanbevolen middelen geschikt is voor gebruik.,2
Het is belangrijk voor de arts om op te merken dat de richtlijnen aanbevelen ampicilline of amoxicilline monotherapie te vermijden vanwege de toenemende prevalentie van resistentie tegen deze middelen, wat resulteert in een lagere werkzaamheid.2 als deze middelen worden gebruikt voor de behandeling, moet de patiënt nauwlettend worden gevolgd om te beoordelen of de behandeling reageert.,
Monitoring van de respons op de behandeling
bij patiënten met een ongecompliceerde UTI bij wie de symptomen niet op de behandeling reageren of na een behandelingskuur terugkeren, kan een urinekultuur worden verkregen om de infecterende pathogeen(n) te identificeren en de arts te helpen bij het selecteren van het meest geschikte antimicrobiële middel.2
ongeveer 20% van de terugkerende episodes van een UTI is een recidief, gedefinieerd als een UTI die optreedt binnen 2 weken na een vorige episode en die persistentie van infectie met hetzelfde micro-organisme vertegenwoordigt.,1 voor patiënten die een recidief krijgen na een kortdurende behandeling, wordt aanbevolen de behandeling gedurende 2 weken met een ander middel te behandelen. Tachtig procent van de terugkerende episodes van een UTI worden beschouwd als herinfecties, gedefinieerd als een UTI die optreedt >2 weken na voltooiing van de behandeling voor een eerdere UTI; herinfecties vertegenwoordigen gewoonlijk een infectie door een ander micro-organisme. Als de patiënt minder dan drie infecties per jaar heeft, moet elke episode worden behandeld als een afzonderlijk voorkomende infectie, meestal met een korte antibioticakuur., Als de patiënt drie of meer infecties per jaar heeft, is het belangrijk om te beoordelen of er een geïdentificeerde risicofactor is, zoals seksuele activiteit. Als dat zo is, moet de patiënt worden geadviseerd om te vervallen na geslachtsgemeenschap en kan worden voorgeschreven om een enkele dosis TMP-SMZ te nemen na elke gelegenheid van geslachtsgemeenschap. Als er geen precipiterende gebeurtenis is vastgesteld, dient de patiënt voor elk voorval te worden behandeld, gevolgd door profylactische dagelijkse therapie (met ofwel de helft van een tablet met enkelvoudige sterkte tmp-SMZ, trimethoprim 100 mg, of nitrofurantoïne 50 mg tot 100 mg).,1
behandeling van pyelonefritis
Het wordt aanbevolen om bij alle patiënten met vermoedelijke pyelonefritis een urinekweken-en gevoeligheidsrapport op te stellen.2 bovendien wordt het aanbevolen om bloedculturen te verkrijgen bij patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen. Zodra de laboratoriumresultaten terugkeren, antimicrobiële behandeling kan worden gericht op de infecterende ziekteverwekker (s).2
Er zijn verschillende behandelingsopties voor patiënten die niet in het ziekenhuis zijn opgenomen.,2 de eerste is een op fluorochinolonen gebaseerd regime, dat alleen wordt aanbevolen voor gebruik als de prevalentie van fluorochinolonresistentie <10% is. Aanbevolen regimes omvatten oraal ciprofloxacine 500 mg tweemaal daags gedurende 7 dagen, ciprofloxacine 1000 mg verlengde afgifte dagelijks gedurende 7 dagen, of levofloxacine 750 mg dagelijks gedurende 5 dagen. Deze schema ‘ s kunnen worden voorafgegaan door een eenmalige I.V. dosis van ofwel een fluorochinolon, ceftriaxon, of een geconsolideerde 24-uurs dosis van een aminoglycoside.,
een andere behandelingsoptie voor ongecompliceerde pyelonefritis bij patiënten die niet in het ziekenhuis zijn opgenomen, is oraal tmp-SMZ 160 mg / 800 mg (1 tablet met dubbele sterkte) tweemaal daags gedurende 14 dagen; dit middel mag echter alleen worden gebruikt als bekend is dat het geïnfecteerde pathogeen gevoelig is. Het wordt aanbevolen om een eerste I.V. dosis ceftriaxon of een aminoglycoside te geven als de gevoeligheidsresultaten aanvankelijk niet bekend zijn. Ten slotte worden orale b-lactams geacht minder effectief te zijn dan andere middelen voor de behandeling van pyelonefritis., Indien gebruikt, wordt een eenmalige I.V. dosis ceftriaxon of een aminoglycoside aanbevolen, gevolgd door een 10-tot 14 – daagse behandelingskuur met een B-lactammiddel.2
voor patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen, dient het initiële antimicrobiële behandelingsschema via de IV toedieningsweg te worden gegeven.1,2 er kunnen verschillende regimes worden gebruikt, waarbij de keuze van middelen gebaseerd is op lokale resistentiepatronen., Aanbevolen opties voor empirische antimicrobiële regimes omvatten een fluorochinolon; een aminoglycoside, met of zonder ampicilline; een uitgebreid-spectrum cefalosporine; een uitgebreid-spectrum penicilline; of een van de carbapenems. Zodra cultuur en sensitiviteitsresultaten beschikbaar zijn, moet de therapie worden gericht op de infecterende ziekteverwekker(s). Na klinische verbetering, patiënten kunnen worden overgeschakeld op een oraal middel of regime dat activiteit tegen de infecterende pathogeen(s) heeft.,1,2
antimicrobiële Monitoringparameters en geneesmiddelinteracties
het is belangrijk dat de arts op de hoogte is van geschikte monitoringparameters en geneesmiddelinteracties op basis van de aanbeveling voor een bepaald antimicrobieel middel of regime. Vaak voorkomende bijwerkingen van specifieke geneesmiddelen of medicatieklassen die in dit artikel worden behandeld, zijn vermeld in Tabel 2 en interacties tussen antimicrobiële middelen en veelgebruikte geneesmiddelen zijn opgenomen in Tabel 3.,
conclusie
apothekers moeten actief samenwerken met andere artsen om het meest geschikte antimicrobiële middel of regime voor de behandeling van acute ongecompliceerde cystitis en pyelonefritis bij vrouwen te selecteren. Apothekers bevinden zich in een belangrijke positie om antimicrobiële regimes adequaat te doseren en te controleren op bijwerkingen en geneesmiddelinteracties. Zij spelen ook een belangrijke rol bij het opleiden van zorgverleners en patiënten over het juiste gebruik van antimicrobiële middelen om de verspreiding van antimicrobiële resistentie te beperken., Apothekers moeten samenwerken met patiënten en andere zorgverleners om de juiste behandeling van deze infecties te garanderen.
1. Coyle E, Prince R. urineweginfecties en prostatitis. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Farmacotherapie: Een Pathofysiologische Benadering. 7e ed. New York, NY: McGraw Hill; 2008.
2. Gupta K, Hooton T, Naber K, et al., International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonefritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infecteert Dis.
3. Barbosa-Cesnik C, Brown M, Buxton M, et al. Cranberrysap faalt om terugkerende urineweginfectie te voorkomen: resultaten van een gerandomiseerde placebo-gecontroleerde studie. Clin Infecteert Dis. 2011;52:23-30.
4. Guay D. hedendaagse behandeling van ongecompliceerde urineweginfecties. Drugs.
5. Hooton T, Besser R, Foxman B, et al., Acute ongecompliceerde cystitis in een tijdperk van toenemende antibioticaresistentie: een voorgestelde benadering van empirische therapie. Clin Infecteert Dis. 2004;39:75-80.
6. Nazarko L. urineweginfectie: diagnose, behandeling en preventie. Br J Nurs. 2009;18:1170-1174.
7. Wilson M, Gaido L. laboratoriumdiagnose van urineweginfecties bij volwassen patiënten. Clin Infecteert Dis.
8. Paterson D. “Collateral damage” van cefalosporine of quinolone antibiotische therapie. Clin Infecteert Dis.
9. Lexi-Comp Online . Hudson, OH: Lexi-Comp, Inc; 2011.www.lexi.com. Geraadpleegd op 4 April 2011.
10., Micromedex Healthcare Series . Greenwood Village, CO: Thomson Healthcare; 2011.www.thomsonhc.com/micromedex2/ 2011;52:e103-e120. 2008;68:1169-1205. 2004;38:1150-1158. 2004;38(suppl 4):S341-S345.librarian. Accessed April 4, 2011.
11. Leigh A, Nemeth M, Keyserling C, et al. Cefdinir versus cefaclor in the treatment of uncomplicated urinary tract infection. Clin Ther. 2000;22:818-825.
12. Hooton T, Scholes D, Gupta K, et al. Amoxicillin-clavulanate vs. ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated cystitis in women: a randomized trial. JAMA. 2005;293:949-955.
13., Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z, et al. Cefpodoxime-proxetil versus trimethoprim-sulfamethoxazole for short-term therapy of uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:897-900.