OSS Pharm. 2011;36(6):39-43.
En urinveisinfeksjon (UTI), definert som en inflammatorisk respons som følge av forekomst av mikroorganismer i urin-skrift, er en av de mest vanlige bakterielle infeksjoner, for pasienter som søker behandling.1 Generelle, Uvi står for over 7 millioner helsepersonell besøk hvert år, og akutt ukomplisert cystitt er en av de vanligste årsakene til at antibiotika er foreskrevet for ellers friske kvinner.,1,2 Det er anslått at 11% av kvinner i Usa som er 18 år og eldre har en UTI hvert år, med høyest forekomst av infeksjon blant de mellom 18 og 24 år.3 Pyelonefritt (UTI som sprer seg til nyrene) skjer på en pris på ca 59 episoder per 10 000 kvinner hvert år.4
Selv om Uvi omfatter en rekke syndromer alt fra asymptomatiske bacteriuria til pyelonefritt med bakterier eller sepsis,1 denne artikkelen fokuserer på de nylig oppdaterte retningslinjene for behandling av akutt ukomplisert cystitt og pyelonefritt hos kvinner., Det er viktig å være oppmerksom på at disse retningslinjene er gjeldende for forvaltningen av premenopausale, nonpregnant kvinner uten kjent urologiske misdannelser eller komorbide medisinske tilstander. Denne artikkelen omtaler gjeldende antimikrobiell behandling anbefalinger fra 2010 retningslinjer utgitt gjennom samarbeid med Smittsomme Sykdommer Society of America og European Society for Mikrobiologi og Infeksjonssykdommer.,2
Klinisk Presentasjon
Tegn og symptomer av ukomplisert cystitt omfatter økt frekvens og haster av vannlating, dysuri (smerte ved vannlating), bacteriuria (tilstedeværelsen av bakterier i urinen), pyuria (tilstedeværelse av puss eller hvite blod celler i urinen), og smerte eller press rundt blæren.4-6 Hematuria (blod i urinen) kan være til stede mikroskopisk, og mindre ofte er til stede macroscopically.4 Hvis utflod eller irritasjon er til stede, en alternativ diagnose bør vurderes., I tillegg, kvinner med akutt ukomplisert cystitt vanligvis ikke har feber eller flanke smerte; hvis en pasient presenterer med disse symptomene, en alternativ diagnose som pyelonefritt eller kompliserte UTI bør vurderes.2,4 Pyelonefritt bør mistenkes hvis pasienten opplever kvalme, oppkast, flankesmerter, feber og/eller costovertebral vinkel ømhet i tillegg til urin symptomer.4
Diagnose
Urinprøver innhentet gjennom midtstrøms ren fange teknikken kan brukes til å gi mer avgjørende bevis i pasienter mistenkt for å ha en infeksjon., Urin kulturer og følsomhet tester er vanligvis betraktet som unødvendig i akutt ukomplisert cystitt med mindre pasienten opplever behandling er mislykket eller tilbakevendende infeksjon; i disse pasientene, en urinalysis er vanligvis utført.,4,7 Komponenter av en urinalysis inneholde bakterier telle og gramfarging; pyuria (med teller >10 leukocytter per mm3 noe som tyder på infeksjon); den leukocyte esterase peilepinnen test (hurtig-screening test for pyuria siden leukocyte esterase er funnet i neutrofiler og sin tilstedeværelse indikerer hvite blodlegemer); og nitritt test (som oppdager et enzym som finnes i bakterier som reduserer nitrat).7
I tillegg til de situasjoner som er nevnt tidligere, urin kultur og mottakelighet tester som er anbefalt for pasienter med mistanke om pyelonefritt.,2,7 tilstedeværelsen av>105 koloni-forming enheter av bakterier per mL urin er tyde på infeksjon, og mikrobiologisk laboratorium vil teste patogener for antimikrobielle mottakelighet.7
Etiologi
Den mest vanlige mikrobiell etiologien av akutt ukomplisert cystitt er Escherichia coli, som fører til 80% til 85% av tilfellene.4,5 nest vanligste patogene er Staphylococcus saprophyticus, som er ansvarlig for omtrent 5% til 15% av tilfellene., Andre mindre vanlige mikrobiell etiologies av akutt cystitt inkluderer Klebsiella pneumoniae, Proteus plante får, og Streptococcus agalactiae.4,5 Disse organismene kan også føre ukomplisert pyelonefritt, mens kompliserte tilfeller i innlagte pasienter kan være forårsaket av flere organismer som Enterobacter arter (spp), Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp, eller Staphylococcus spp.1
Tilnærming til Behandling
forfatterne av den oppdaterte retningslinjer peke ut flere endringer siden retningslinjene ble tidligere publisert i 1999.,2 Den første er at det har vært en økning i antimikrobiell resistens av urin patogener. Det har også vært en økt forståelse av viktigheten av å minimere «collateral damage», som har blitt mer vanlig i forbindelse med bruk av tredje generasjons cefalosporiner og fluorokinoloner. «Collateral damage» har blitt definert som økologisk ugunstig virkninger av antimikrobiell behandling i form av valg av medikament-resistente organismer, uønskede virkninger (for eksempel Clostridium difficile-infeksjon), eller utvikling av kolonisering eller infeksjon med narkotika-resistente organismer.,8 til Slutt, det har vært flere kliniske studier med ulike antimikrobielle midler og varighet av behandlingen etter publiseringen av de tidligere retningslinjene. Disse faktorene ble tatt hensyn til i den oppdaterte anbefalinger.2
Flere faktorer som klinikeren bør ta hensyn til når man skal bestemme den mest passende antimikrobiell diett for en pasient med en UTI inkluderer tilgjengelighet av medisiner, mulighet for pasienten til å tolerere muntlig medisiner, pasientens allergi historie, og lokale antimikrobiell resistens mønstre.,2
Behandling av Akutt Ukomplisert Cystitt
Den oppdaterte retningslinjer anbefaler nitrofurantoin, trimetoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMZ), eller fosfomycin som første-linje behandling for akutt ukomplisert cystitt.2 anbefalt dosering diett, varighet av behandling og terapeutiske vurderinger for hver agent er inkludert i TABELL 1. Hvis legen er usikker på om pasientens diagnose er blærekatarr eller pyelonefritt, nitrofurantoin og fosfomycin bør unngås fordi tilstrekkelig bedøve nivåer i nyre vev er ikke oppnådd med disse midlene.,2
Hvis en av de første-linje agenter ikke kan brukes, et fluorokinolon eller b-lactam agent kan komme i betraktning (TABELL 1).2,9-11 Selv om fluorokinoloner er svært virksomme retningslinjene vurdere denne klassen av agenter som alternativer for å bevare sin bruk for andre indikasjoner. Det har vært en økende forekomst av motstanden i uropathogens og andre mikroorganismer til fluorokinoloner, som potensielt kan forårsake infeksjoner hos andre organ områder som er vanskeligere å behandle., Hvis en agent i denne klassen brukes til å behandle en pasient for blærekatarr i et geografisk område med høy motstand, tett oppfølging er påkrevd.2
Selv om flere b-lactam alternativer er tilgjengelige for behandling av ukomplisert cystitt, de fleste studier har vist dårligere priser på kur med b-lactamer i forhold til fluorokinoloner. Det antas at disse lavere priser på kur er et resultat av lavere priser av utrydding av vaginal uropathogens, slik at vaginal reservoaret er fortsatt en potensiell kilde til vedvarende infeksjon., En randomisert, single-blind studie viste at en 3-dagers diett av amoxicillin-clavulanate var mindre effektiv enn en 3-dagers kurset ciprofloxacin for behandling av ukomplisert cystitt hos kvinner, selv når smittekilden var en følsom stamme av bakterier.,12 Selv om cefdinir anbefales som et alternativ i retningslinjer basert på resultater av en studie som finnes sammenlignbare kliniske og microbiologic kur priser med cefdinir 100 mg to ganger daglig i forhold til cefaclor 250 mg tre ganger daglig i 5 dager,11 cefdinir er ikke en FDA-godkjent for denne indikasjonen, og er for øyeblikket tilgjengelig i en 300 mg kapsel dosering form.,9
til Slutt, cefpodoxime 100 mg to ganger daglig i 3 dager, ble funnet å være sammenlignbare i sikkerhet og effekt til en 3-dagers kurset av terapi med en dobbel-styrke tablet av TMP-SMZ i en randomisert, multisenter study13; det er imidlertid viktig å merke seg at dagens anbefaling er å bruke cefpodoxime for en 7-dagers kurs i terapi hvis det er brukt.9 Totalt sett retningslinjer anbefaler at du unngår b-lactamer som empiric behandling for ukomplisert cystitt, med mindre ingen av første-linje anbefalt agenter er egnet for bruk.,2
Det er viktig for legen å merke seg at retningslinjene anbefaler å unngå ampicillin eller amoxicillin monoterapi på grunn av den økende utbredelsen av resistens mot disse midlene, noe som resulterer i lavere effekt.2 Hvis disse midlene er brukt til behandling, bør pasienten følges nøye for å vurdere respons på behandlingen.,
Overvåking Respons på Behandling
For pasienter med en ukomplisert UTI symptomer som ikke reagerer på behandling eller komme tilbake etter et kurs i behandling, en urin kultur, kan fås ved å identifisere infisere patogen(s) og hjelpe legen med å velge den mest passende antimikrobiell agent.2
Omtrent 20% av tilbakevendende episoder av en UTI er et tilbakefall, definert som en » UTI oppstår innen 2 uker etter en tidligere episode som representerer en vedvarende infeksjon med samme mikroorganismen.,1 For pasienter som får tilbakefall etter kort kurs terapi, det anbefales å behandle med en annen agent for en 2-ukers varighet av behandlingen. Åtti prosent av tilbakevendende episoder av en UTI anses å være reinfections, definert som en » UTI som oppstår >2 uker etter gjennomføring av behandling for en tidligere UTI; reinfections vanligvis representere en infeksjon av en annen mikroorganismen. Hvis pasienten har færre enn tre infeksjoner per år, hver episode skal behandles som en separat forekommende infeksjon, vanligvis med et kort kurs av antibiotika., Hvis pasienten har tre eller flere infeksjoner per år, det er viktig å vurdere om det er en identifisert risikofaktor, for eksempel seksuell aktivitet. Hvis så, bør pasienten rådet til å annullere etter samleie, og kan være foreskrevet for å ta en enkelt dose av TMP-SMZ etter hvert anledning av samleie. Hvis det ikke er identifisert utløsende hendelse, bør pasienten behandles for hver hendelse, etterfulgt av forebyggende daglig terapi (med enten den ene halvdelen av en enkelt-styrke tablet av TMP-SMZ, trimethoprim 100 mg, eller nitrofurantoin 50 mg til 100 mg).,1
Behandling av Pyelonefritt
Det er anbefalt å få en urin kultur og følsomhet rapport i alle pasienter med mistanke om pyelonefritt.2 I tillegg er det anbefalt å få blod kulturer i pasienter som er innlagt på sykehus. Når laboratoriet resultater tilbake, antimikrobiell behandling kan være rettet mot å infisere patogen(er).2
Det er flere behandlingsalternativer for pasienter som ikke er innlagt på sykehus.,2 Den første er et fluorokinolon-basert diett, som anbefales kun til bruk dersom prevalensen av fluorokinolon motstand er <10%. Anbefalte regimer inkluderer oral ciprofloxacin 500 mg to ganger daglig i 7 dager, ciprofloxacin 1000 mg utvidet-release daglig i 7 dager, eller levofloxacin 750 mg daglig i 5 dager. Disse regimer kan bli innledet av et første ett-tiden IV dose av enten et fluorokinolon, ceftriaxone, eller en konsolidert 24-timers dose av et aminoglycoside.,
en Annen alternativ behandling for ukomplisert pyelonefritt hos pasienter som ikke er innlagt på sykehus er muntlig TMP-SMZ 160 mg/800 mg (1 dobbelt-styrke tablet) to ganger daglig i 14 dager; imidlertid, dette stoffet bør bare brukes hvis den infiserte patogen er kjent for å være utsatt. Det er anbefalt å gi en innledende IV dose av ceftriaxone eller en aminoglycoside hvis følsomhet resultatene er i utgangspunktet ikke kjent. Til slutt, oral b-lactamer er vurdert å være mindre effektiv enn andre agenter for behandling av pyelonefritt., Hvis du har brukt en første ett-tiden IV dose av ceftriaxone eller en aminoglycoside anbefales, etterfulgt av en 10 – 14-dagers kurset av terapi med en b-lactam agent.2
For pasienter som er innlagt på sykehus, den første antimikrobiell behandling diett bør bli gitt via IV tilførselsvei.1,2 Flere regimer kan brukes, med valg av representanter basert på lokale mønstre av motstand., Anbefalte alternativer for empiric antimikrobielle regimer inkluderer et fluorokinolon, en aminoglycoside, med eller uten ampicillin; et utvidet spekter cephalosporin; et utvidet spekter penicillin, eller en av de carbapenemer. Når kultur og følsomhet resultatene er tilgjengelige, terapi bør være rettet mot å infisere patogen(er). Etter klinisk bedring, pasienter kan være overført til en muntlig agent eller område som har aktivitet mot å infisere patogen(er).,1,2
Antimikrobielle Overvåking Parametere og Bedøve Vekselsvirkningene
Det er viktig for legen å være klar over aktuelle overvåking parametere og bedøve vekselsvirkningene basert på anbefaling for en bestemt antimikrobielt stoff eller diett. Vanlige bivirkninger til bestemte medisiner eller medisiner klasser som dekkes i denne artikkelen er listet opp i TABELL 2 og interaksjoner mellom antimikrobielle midler og brukte medikamentene er inkludert i TABELL 3.,
Konklusjon
Farmasøyter bør aktivt engasjere seg med andre klinikere til å velge den mest egnede antimikrobielt stoff eller regime for behandling av akutt ukomplisert cystitt og pyelonefritt hos kvinner. Farmasøyter er i en sentral posisjon til å kunne dose antimikrobielle regimer og for å overvåke for bivirkninger og interaksjoner. De spiller også en viktig rolle i utdanning av helsepersonell og pasienter om riktig bruk av antimikrobielle midler for å begrense spredningen av antimikrobiell resistens., Farmasøyter må arbeide med pasienter og annet helsepersonell for å sikre riktig behandling av disse infeksjonene.
1. Coyle E, Prince R. av Urin-skrift infeksjoner og prostatitt. I: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, red. Behandling Med Legemidler: En Pathophysiologic Tilnærming. 7. utgave. New York, New York: McGraw Hill; 2008.
2. Gupta K, Hooton T, Naber K, et al., Internasjonal klinisk praksis, retningslinjer for behandling av akutt ukomplisert cystitt og pyelonefritt hos kvinner: en 2010-oppdatering av Smittsomme Sykdommer Society of America og European Society for Mikrobiologi og Infeksjonssykdommer. Clin Infisere Dis.
3. Barbosa-Cesnik C, Brun M, Buxton M, et al. Tranebær juice unnlater å hindre tilbakevendende urinveisinfeksjon: resultater fra en randomisert, placebo-kontrollert studie. Clin Infisere Dis. 2011;52:23-30.
4. Guay D. Moderne behandling av ukompliserte urinveisinfeksjoner. Stoff.
5. Hooton T, Besser R, Foxman B, et al., Akutt ukomplisert cystitt i en tid med økende antibiotikum motstand: en foreslått tilnærming til empirisk terapi. Clin Infisere Dis. 2004;39:75-80.
6. Nazarko L. urinveisinfeksjon: diagnose, behandling og forebygging. Br J Nurs. 2009;18:1170-1174.
7. Wilson M, Gaido L. Laboratorium diagnostisering av urin-skrift infeksjoner hos voksne pasienter. Clin Infisere Dis.
– 8. Paterson D. «Collateral damage» fra cephalosporin eller kinoloner antibiotika. Clin Infisere Dis.
9. Lexi-Comp Online . Hudson, OH: Lexi-Comp, Inc; 2011.www.lexi.com. Åpnet April 4, 2011.
10., Micromedex Healthcare Series . Greenwood Village, CO: Thomson Healthcare; 2011.www.thomsonhc.com/micromedex2/ 2011;52:e103-e120. 2008;68:1169-1205. 2004;38:1150-1158. 2004;38(suppl 4):S341-S345.librarian. Accessed April 4, 2011.
11. Leigh A, Nemeth M, Keyserling C, et al. Cefdinir versus cefaclor in the treatment of uncomplicated urinary tract infection. Clin Ther. 2000;22:818-825.
12. Hooton T, Scholes D, Gupta K, et al. Amoxicillin-clavulanate vs. ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated cystitis in women: a randomized trial. JAMA. 2005;293:949-955.
13., Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z, et al. Cefpodoxime-proxetil versus trimethoprim-sulfamethoxazole for short-term therapy of uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:897-900.