Anatomie
Le côlon droit est dérivé embryologiquement du toit endodermique du sac vitellin, qui se développe dans le tube intestinal primitif. Au début de la semaine 3 de gestation, le tube intestinal se sépare en segments de l’intestin moyen, de l’intestin antérieur et de l’intestin postérieur. L’intestin moyen donne naissance au segment du tractus gastro-intestinal (GI) s’étendant du duodénum distal au côlon transverse distal., Il tire son approvisionnement en sang de l’artère mésentérique supérieure (ams).
L’iléon terminal se vide dans le caecum par la valve iléocécale. Le caecum mesure environ 7,5 cm de diamètre et 10 cm de longueur. L’appendice s’étend du caecum et mesure 8-10 cm de longueur. Le côlon ascendant mesure 15 cm de long. La surface postérieure est fixée contre le rétropéritoine le long de la ligne blanche de Toldt. Les surfaces latérales et antérieures sont intrapéritonéales. Le côlon transverse mesure 45 cm de longueur., Il est fixé par le ligament néphrocolique à la flexion hépatique et par le ligament phrénocolique à la flexion splénique. Il est complètement investi dans le péritoine viscéral.
Le colon a des caractéristiques spécifiques qui le distinguent des autres parties du tractus gastro-intestinal. Les appendices omentaux sont des corps de graisse enfermés dans le péritoine. Les taeniae coli sont trois bandes de muscle longitudinal; haustra forme entre les bandes.
Toutes les structures vasculaires et les ganglions lymphatiques sont situés dans le mésocôlon., Il est plus facile de visualiser le mésentère du côlon comme n’étant pas différent du mésentère de l’intestin grêle. Les deux mésentères se fixent à un angle de 90º et contiennent des canaux artériels, veineux et lymphatiques. Le côlon droit ne diffère de l’intestin grêle que par le fait que l’intestin et son mésentère sont « enveloppés de plastique » dans le rétropéritoine. Cette distinction est importante car pour réséquer cet intestin, le côlon et son mésentère doivent d’abord être mobilisés à partir de ses attachements rétropéritonéaux; ce n’est qu’alors qu’une résection segmentaire avec lymphadénectomie peut être réalisée.,
L’approvisionnement artériel se ramifie de la SMA aux artères iléocoliques, aux coliques droites et aux coliques moyennes. Le territoire SMA se termine au niveau du côlon transverse distal, où l’artère mésentérique inférieure (IMA) prend le relais pour alimenter le côlon gauche. Un réseau artériel marginal est le réseau anastomotique entre ces vaisseaux le long de la frontière mésentérique. Les branches Vasa recta de l’artère marginale alimentent directement la paroi intestinale.,
Le schéma d’approvisionnement artériel le plus courant pour une hémicolectomie droite est constitué des trois branches artérielles issues de l’AMM (artère iléocolique, artère colique droite et artère colique moyenne). L’artère iléocolique, l’affluent le plus constant de la SMA, alimente l’iléon terminal, le caecum et l’appendice. L’artère colique droite alimente le côlon ascendant et la flexion hépatique du côlon transverse. (Voir l’image ci-dessous.)
L’artère colique moyenne est la branche la plus proximale du SMA, alimentant le côlon transverse proximal et distal via les branches droite et gauche. L’artère colique moyenne est complètement absente chez jusqu’à 25% des individus; elle est remplacée par une grande artère colique droite. L’arc de Riolan (artère mésentérique sinueuse) est une artère collatérale qui relie directement le SMA proximal à l’IMA proximal et peut servir de conduit vital en cas d’occlusion artérielle.
Il existe de nombreuses variantes de l’anatomie de l’artère colique droite (voir l’image ci-dessous)., Il provient directement de la SMA chez environ 40% des individus, de l’artère colique moyenne chez 30% et de l’artère iléocolique chez 12%. Il est complètement absent chez 20% des individus.
Le drainage veineux imite l’arbre artériel, avec des veines iléocoliques et coliques droites drainant dans la veine mésentérique supérieure (SMV). Le drainage lymphatique suit les artères et s’écoule dans la chaîne nodale para-aortique., Les autres ganglions lymphatiques impliqués comprennent les ganglions épicoliques le long de la paroi intestinale, les ganglions paracoliques adjacents à l’artère marginale, les ganglions intermédiaires le long des branches artérielle et veineuse et les ganglions primaires au niveau de la SMA et du SMV.
définitions Pertinentes et de la terminologie
Le fascia Gerota est un perinephric fascia qui entoure les reins et les glandes surrénales. Supérieurement, il se rétrécit sur la surface diaphragmatique inférieure. Médialement, le fascia traverse la ligne médiane et est contigu au fascia controlatéral., Latéralement, le fascia de Gerota est un espace potentiel ouvert qui contient l’uretère et les vaisseaux gonadiques.
La ligne blanche de Toldt représente la fusion du mésentère colique avec le péritoine postérieur.
Un polype adénomateux est une masse projetant dans la lumière de l’intestin. Ces polypes sont classés par leur aspect brut comme pédonculés ou sessiles et classés par histologie comme tubulaires ou villeux. Le polype colique le plus commun est un adénome tubulaire. L’incidence du carcinome dans un polype dépend de la taille et de l’histologie.,
Diverticulose décrit la présence de diverticules du côlon. Un diverticule est une saillie anormale de la muqueuse à travers les couches musculaires de la paroi colique. Les diverticules sont associés à l’âge croissant et aux régimes à faible teneur en fibres.
Prévention des complications
En raison de la proximité du balayage duodénal avec le pédicule iléocolique, le duodénum est à risque de blessures aiguës ou de cautérisation. Pour éviter une telle blessure, le duodénum doit être identifié et balayé doucement avant la dissection et la division du pédicule iléocolique.,
L’uretère droit est le plus souvent blessé au-dessus des vaisseaux iliaques droits pendant la mobilisation caecale; en conséquence, il faut veiller à ce que le plan de dissection ne soit pas trop postérieur. En règle générale, l’uretère doit rester sous le fascia rétropéritonéal Toldt. Cependant, si le fascia Toldt ne peut pas être clairement visualisé via une approche médiale et que le plan de dissection n’est pas clair lors de l’isolement du pédicule iléocolique, il est conseillé de passer à une approche inférieure., L’iléon est mobilisé au large du rétropéritoine afin que l’uretère droit puisse être identifié et tracé vers le duodénum avant que le pédicule ne soit divisé.
Une dissection contondante agressive autour de l’origine de la veine iléocolique rend le VMS sensible aux lésions d’avulsion. Une souche courte doit être laissée pendant la ligature du pédicule iléocolique afin d’éviter l’empiétement dans les vaisseaux mésentériques supérieurs.
L’anatomie aberrante doit être prise en compte., Dans 10%à 30% des cas, une veine colique droite supplémentaire provient du côlon ascendant et s’écoule dans le SMV en dessous de la troisième partie du duodénum.
Chez certains patients, la fusion de la graisse de Gerota à l’aspect postérieur du côlon peut augmenter le risque d’entrer dans la graisse de Gerota ou de disséquer postérieurement au rein pendant la mobilisation latérale. Ce problème est évité en poussant vers le bas sur le fascia rétropéritonéal Toldt et en veillant à ce que les plans de dissection restent antérieurs à celui-ci.,
La ligature proximale de la veine colique droite expose la veine gastro-épiploque droite à un risque de blessure ou de division. Ce type de blessure est évité en soulevant le côlon transverse vers l’avant et en ne divisant que les veines qui se déplacent vers le côlon. Le système vasculaire se déplaçant sous le côlon vers l’estomac est préservé.
Au cours de l’anastomose, l’iléon terminal ou le côlon transverse peut se tordre autour de son mésentère. Souvent, la torsion n’est pas visible à travers l’incision de minilaparotomie et passe donc inaperçue., Pour éviter cette complication, placez deux sutures de séjour séromusculaires dans l’iléon, une proximale et une distale, après l’extériorisation du côlon droit et la division de l’iléon terminal et du mésentère. Ces sutures de maintien sont serrées individuellement et ne sont jamais croisées. Une autre technique consiste à placer une pince laparoscopique sur l’iléon terminal. Une fois l’anastomose créée, un dernier regard à travers le laparoscope peut confirmer que l’orientation mésentérique est correcte.