Anatomía
El colon derecho se deriva embriológicamente del techo endodermo del saco vitelino, que se desarrolla en el tubo intestinal primitivo. Al comienzo de la semana 3 de gestación, el tubo intestinal se separa en los segmentos del intestino medio, intestino anterior y intestino posterior. El intestino medio da lugar al segmento del tracto gastrointestinal (GI) que se extiende desde el duodeno distal hasta el colon transverso distal., Deriva su suministro de sangre de la arteria mesentérica superior (SMA).
El íleon terminal desemboca en el ciego a través de la válvula ileocecal. El ciego mide aproximadamente 7.5 cm de diámetro y 10 cm de longitud. El apéndice se extiende desde el ciego y mide 8-10 cm de longitud. El colon ascendente mide 15 cm de largo. La superficie posterior se fija contra el retroperitoneo a lo largo de la línea blanca de Toldt. Las superficies lateral y anterior son intraperitoneales. El colon transversal mide 45 cm de longitud., Se fija por el ligamento nefrocólico en la flexión hepática y por el ligamento frenocólico en la flexión esplénica. Está completamente invertido en peritoneo visceral.
El colon tiene características específicas que la distinguen de otras partes del tracto GASTROINTESTINAL. Los apéndices omentales son cuerpos de grasa encerrados por el peritoneo. Las taeniae coli son tres bandas de músculo longitudinal; forma haustra entre las bandas.
todas las estructuras vasculares y ganglios linfáticos se encuentran en el mesocolon., Es más fácil visualizar el mesenterio del colon Como no diferente del mesenterio del intestino delgado. Ambas mesenterias se unen en un ángulo de 90º y contienen canales arteriales, venosos y linfáticos. El colon derecho difiere del intestino delgado solo en que el intestino y su mesenterio están «envueltos en plástico» hasta el retroperitoneo. Esta distinción es importante porque para resecar este intestino, primero se debe movilizar el colon y su mesenterio desde sus aditamentos retroperitoneales; solo entonces se puede realizar una resección segmentaria con linfadenectomía.,
el suministro arterial se ramifica desde la ame hasta las arterias ileocólica, cólica derecha y cólica Media. El territorio SMA termina en el colon transverso distal, donde la arteria mesentérica inferior (IMA) toma el control para abastecer el colon izquierdo. Una red arterial marginal es la red anastomótica entre estos vasos a lo largo del borde mesentérico. Las ramas Vasa recta de la arteria marginal suministran directamente a la pared intestinal.,
el patrón más común de suministro arterial relevante para una hemicolectomía derecha consiste en las tres ramas arteriales que surgen de la AME (arteria ileocólica, arteria cólica derecha y arteria cólica Media). La arteria ileocólica, el afluente más constante de la AME, suministra el terminaleon terminal, ciego y apéndice. La arteria cólica derecha suministra el colon ascendente y la flexión hepática del colon transverso. (Ver la imagen de abajo.)
la arteria cólica media es la rama más proximal de la AME, suministrando el colon transverso proximal y distal a través de las ramas derecha e izquierda. La arteria cólica media está completamente ausente en hasta el 25% de los individuos; es reemplazada por una arteria cólica derecha grande. El arco de Riolan (arteria mesentérica serpenteante) es una arteria colateral que conecta directamente la AME proximal con la IMA proximal y puede servir como conducto vital cuando se produce la oclusión arterial.
existen muchas variaciones de la anatomía de la arteria cólica derecha (ver la imagen de abajo)., Surge directamente de la AME en aproximadamente el 40% de los individuos, de la arteria cólica media en el 30% y de la arteria ileocólica en el 12%. Está completamente ausente en el 20% de las personas.
el drenaje venoso imita el árbol arterial, con venas ileocólicas y cólicas derechas drenando hacia la vena mesentérica superior (VME). El drenaje linfático sigue las arterias y drena hacia la cadena ganglionar paraaórtica., Otros ganglios linfáticos involucrados incluyen los ganglios epicólicos a lo largo de la pared intestinal, los ganglios paracólicos adyacentes a la arteria marginal, los ganglios intermedios a lo largo de las ramas arterial y venosa, y los ganglios primarios en la ame y la VSM.
definiciones y terminología relevantes
la fascia de Gerota es una fascia perinéfrica que encierra los riñones y las glándulas suprarrenales. Superiormente, se estrecha sobre la superficie diafragmática inferior. Medialmente, la fascia cruza la línea media y es contigua con la fascia contralateral., Lateralmente, la fascia de Gerota es un espacio de potencial abierto que contiene el uréter y los vasos gonadales.
La Línea Blanca de Toldt representa la fusión del mesenterio cólico con el peritoneo posterior.
un pólipo adenomatoso es una masa que se proyecta en el lumen del intestino. Estos pólipos se clasifican por su apariencia macroscópica como pedunculados o sésiles y además se clasifican por histología como tubulares o vellosos. El pólipo colónico más común es un adenoma tubular. La incidencia de carcinoma en un pólipo depende del tamaño y la histología.,
la Diverticulosis describe la presencia de divertículos colónicos. Un divertículo es una protrusión anormal de la mucosa a través de las capas musculares de la pared del colon. Los divertículos están asociados con el aumento de la edad y las dietas bajas en fibra.
prevención de complicaciones
debido a la proximidad del barrido duodenal al pedículo ileocólico, el duodeno está en riesgo de lesiones afiladas o cauterizadas. Para prevenir tal lesión, el duodeno debe ser identificado y barrido suavemente antes de la disección y división del pedículo ileocólico.,
el uréter derecho se lesiona más comúnmente sobre los vasos ilíacos derechos durante la movilización cecal; en consecuencia, se debe tener cuidado para garantizar que el plano de disección no sea demasiado posterior. Como regla general, el uréter debe permanecer debajo de la fascia retroperitoneal Toldt. Sin embargo, si la fascia de Toldt no se puede visualizar claramente a través de un abordaje medial y el plano de disección no está claro durante el aislamiento del pedículo ileocólico, es aconsejable cambiar a un abordaje inferior., Elleumeon se moviliza fuera del retroperitoneo para que el uréter derecho pueda ser identificado y rastreado hacia el duodeno antes de que se divida el pedículo.
la disección agresiva alrededor del origen de la vena ileocólica hace que la VSM sea susceptible a lesiones por avulsión. Se debe dejar un muñón corto durante la ligadura del pedículo ileocólico para evitar la invasión de los vasos mesentéricos superiores.
se debe tener en cuenta la anatomía aberrante., En 10% -30% de los casos, una vena cólica derecha adicional surge del colon ascendente y drena en el SMV por debajo de la tercera porción del duodeno.
en algunos pacientes, la fusión de la grasa de Gerota a la parte posterior del colon puede aumentar el riesgo de entrar en la grasa de Gerota o diseccionar la parte posterior del riñón durante la movilización lateral. Este problema se previene empujando hacia abajo sobre la fascia retroperitoneal de Toldt y asegurando que los planos de disección permanezcan anteriores a ella.,
la ligadura Proximal de la vena gastroepiploica derecha pone a la vena gastroepiploica derecha en riesgo de lesión o división. Este tipo de lesión se previene levantando el colon transverso anteriormente y dividiendo solo las venas que viajan al colon. La vasculatura que viaja por debajo del colon hacia el estómago se conserva.
durante la anastomosis, el ieon terminal o el colon transverso pueden torcerse alrededor de su mesenterio. A menudo, la torsión no es visible a través de la incisión de minilaparotomía y, en consecuencia, pasa desapercibida., Para prevenir esta complicación, colocar dos suturas de estancia seromuscular en elleumeon, una proximal y otra distal, después de exteriorizar el colon derecho y dividir el ieon terminal y el mesenterio. Estas suturas se sujetan individualmente y nunca se cruzan. Otra técnica consiste en la colocación de una pinza laparoscópica en el íleon terminal. Una vez creada la anastomosis, una mirada final a través del laparoscopio puede confirmar que la orientación mesentérica es correcta.