US Pharm. 2011;36(6):39-43.
en urinvejsinfektion (UTI), defineret som en inflammatorisk respons som følge af tilstedeværelsen af mikroorganismer i urinvejen, er en af de mest almindelige bakterielle infektioner, som patienter søger behandling for.1 Samlet, Uvi, tegner sig for over 7 millioner sundhedspleje udbyder besøg hvert år, og akut ukompliceret cystitis er en af de mest almindelige årsager til, at antibiotika er ordineret til ellers raske kvinder.,1,2 Det anslås, at 11% af kvinder i USA, der er 18 år og ældre, har en UTI hvert år med den højeste forekomst af infektion blandt dem mellem 18 og 24 år.3 pyelonefritis (UTI, der spreder sig til nyrerne) forekommer med en hastighed på cirka 59 episoder pr.4
Selv om Urinvejsinfektioner omfatter en række syndromer, der spænder fra asymptomatiske bacteriuria til pyelonefritis med bakteriæmi eller sepsis,1 denne artikel fokuserer på den nyligt opdaterede retningslinjer for behandling af akut ukompliceret cystitis og pyelonefritis hos kvinder., Det er vigtigt at bemærke, at disse retningslinjer gælder for behandling af præmenopausale, ikke-gravide kvinder uden kendte urologiske abnormiteter eller comorbide medicinske tilstande. Denne artikel gennemgår de nuværende anbefalinger om antimikrobiel behandling fra 2010-retningslinjerne, der er offentliggjort gennem samarbejde med Infectious Diseases Society of America og European Society for Microbiology and Infectious Diseases.,2
den Kliniske Præsentation
Tegn og symptomer på ukompliceret blærebetændelse omfatter øget frekvens og presserende vandladning, dysuria (smerter ved vandladning), bacteriuria (tilstedeværelsen af bakterier i urinen), pyuria (tilstedeværelsen af pus eller hvide blodlegemer i urinen), og smerte eller tryk omkring blæren.4-6 hæmaturi (blod i urinen) kan være til stede mikroskopisk, og mindre ofte er til stede makroskopisk.4 hvis vaginal udflod eller irritation er til stede, skal en alternativ diagnose overvejes., Derudover har kvinder med akut ukompliceret cystitis typisk ikke feber eller flankesmerter; hvis en patient præsenterer disse symptomer, bør en alternativ diagnose som pyelonephritis eller kompliceret UTI overvejes.2,4 Pyelonephritis bør mistænkes, hvis patienten oplever kvalme, opkast, flankesmerter, feber og/eller ømhed i brysthvirvelsøjlen ud over urinsymptomer.4
diagnose
urinprøver opnået gennem midstream clean-catch-teknikken kan bruges til at give mere afgørende bevis hos patienter, der mistænkes for at have en infektion., Urinkulturer og følsomhedstest betragtes typisk som unødvendige ved akut ukompliceret blærebetændelse, medmindre patienten oplever behandlingssvigt eller tilbagevendende infektion; hos disse patienter, en urinalyse udføres ofte.,4,7 Komponenter i en urinanalyse indeholde bakterier tæller og Gram-pletten; pyuria (med tællinger af >10 leukocytter per mm3 tyder på infektion); den leukocyt-esterase oliepinden test (en hurtig screening test for pyuria da leukocyt-esterase er fundet i neutrofiler, og dets tilstedeværelse indikerer hvide blodlegemer) og nitrit test (som registrerer et enzym, der findes i bakterier, der reducerer nitrat).7
ud over de tidligere nævnte situationer anbefales urinkultur og følsomhedstest til patienter med mistænkt pyelonefritis.,2,7 tilstedeværelsen af>105 kolonidannende enheder bakterier pr. mL urin antyder infektion, og mikrobiologilaboratoriet tester patogener for antimikrobiel følsomhed.7
etiologi
den mest almindelige mikrobielle etiologi af akut ukompliceret blærebetændelse er Escherichia coli, hvilket forårsager 80% til 85% af tilfældene.4,5 det næst mest almindelige patogen er Staphylococcus saprophyticus, som er ansvarlig for cirka 5% til 15% af tilfældene., Andre mindre almindelige mikrobielle etiologier af akut cystitis inkluderer Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis og Streptococcus agalactiae.4,5 Disse organismer kan også forårsage ukompliceret pyelonefritis, mens komplicerede sager hos indlagte patienter, der kan være forårsaget af yderligere organismer, såsom Enterobacter species (spp), Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp, eller Staphylococcus spp.1
tilgang til behandling
forfatterne af de opdaterede retningslinjer påpeger flere ændringer, siden retningslinjerne tidligere blev offentliggjort i 1999.,2 den første er, at der har været en stigning i antimikrobiel resistens hos urinpatogener. Der har også været en øget forståelse af betydningen af at minimere “collateral damage”, som er blevet mere almindeligt i forbindelse med brugen af tredje-generations cefalosporiner og fluoroquinoloner. “Sikkerhedsskader” er blevet defineret som de økologiske bivirkninger af antimikrobiel terapi med hensyn til udvælgelse af lægemiddelresistente organismer, uønskede virkninger (såsom Clostridium difficile infektion) eller udvikling af kolonisering eller infektion med lægemiddelresistente organismer.,8 Endelig har der været yderligere kliniske undersøgelser med forskellige antimikrobielle midler og varigheder af terapi siden offentliggørelsen af de tidligere retningslinjer. Disse faktorer blev taget i betragtning i de opdaterede anbefalinger.2
Yderligere faktorer, der kan behandleren bør tage i betragtning ved afgørelsen af de mest hensigtsmæssig antimikrobiel behandling til en patient med en URINVEJSINFEKTION omfatter tilgængeligheden af medicin, evne patienten til at tolerere oral medicin, patientens allergi historie, og lokale antimikrobiel resistens mønstre.,2
Behandling af Akut Ukompliceret Cystitis
De opdaterede retningslinjer anbefaler, nitrofurantoin, trimethoprim-sulfamethoxazol) (TMP-SMZ), eller fosfomycin som first-line behandling for akut ukompliceret cystitis.2 det anbefalede doseringsregime, behandlingsvarighed og terapeutiske overvejelser for hvert middel er inkluderet i tabel 1. Hvis klinikeren er usikker på, om en patients diagnose er cystitis eller pyelonephritis, bør nitrofurantoin og fosfomycin undgås, fordi der ikke opnås tilstrækkelige lægemiddelniveauer i nyrevæv med disse midler.,2
Hvis et af førstelinjemidlerne ikke kan anvendes, kan et fluoro .uinolon eller b-lactam middel overvejes (tabel 1).2,9-11 Selv om fluorquuinoloner er meget effektive, betragter retningslinjerne denne klasse af stoffer som alternativer for at bevare deres anvendelse til andre indikationer. Der har været en stigende forekomst af resistens af uropatogener og andre mikroorganismer over for fluoro .uinolonerne, hvilket potentielt forårsager infektioner på andre kropssteder, der er vanskeligere at behandle., Hvis en agent i denne klasse bruges til at behandle en patient for blærebetændelse i et geografisk område med høj resistens, er tæt opfølgning berettiget.2
selvom flere B-lactam-muligheder er tilgængelige til behandling af ukompliceret cystitis, har de fleste undersøgelser vist ringere kur med b-lactamer sammenlignet med fluorquuinoloner. Det antages, at disse lavere kurhastigheder er et resultat af lavere udryddelseshastigheder for vaginale uropatogener, så det vaginale reservoir forbliver en potentiel kilde til fortsat infektion., Et randomiseret, enkelt-blindet undersøgelse viste, at et 3-dages regime af amoxicillin-clavulanate var mindre effektiv end en 3-dages kursus af ciprofloxacin til behandling af ukompliceret cystitis hos kvinder, selv når smittekilden var en modtagelig stamme af bakterier.,12 selvom cefdinir anbefales som en mulighed i retningslinjerne baseret på resultater af en undersøgelse, der fandt sammenlignelige kliniske og mikrobiologiske hærdningshastigheder med cefdinir 100 mg to gange dagligt sammenlignet med cefaclor 250 mg tre gange dagligt i 5 dage,er 11 cefdinir ikke FDA godkendt til denne indikation og er i øjeblikket tilgængelig i en 300 mg kapseldoseringsform.,9
Endelig, cefpodoxime 100 mg to gange dagligt i 3 dage, blev fundet til at være sammenlignelige i sikkerhed og effekt til en 3-dages kursus i behandling med en dobbelt-styrke tablet af TMP-SMZ i et randomiseret, multicenter study13; det er imidlertid vigtigt at bemærke, at den nuværende anbefaling er at bruge cefpodoxime for et 7-dages kursus af terapi, hvis det er brugt.9 generelt anbefaler retningslinjerne at undgå B-lactamer som empirisk terapi for ukompliceret cystitis, medmindre ingen af de anbefalede første linje er egnede til brug.,2
Det er vigtigt for behandleren at bemærke, at retningslinjerne anbefaler at undgå ampicillin eller amoxicillin monoterapi på grund af den stigende forekomst af resistens over for disse agenter, hvilket resulterer i en lavere effektivitet.2 hvis disse midler anvendes til behandling, skal patienten følges nøje for at vurdere for respons på behandlingen.,
Overvågning Respons på Behandlingen
For patienter med en ukompliceret URINVEJSINFEKTION, hvis symptomerne ikke besvare terapi eller gentages efter et behandlingsforløb, en urin-kultur kan opnås til at identificere smitte patogen(s) og hjælpe behandleren med at vælge den mest hensigtsmæssige antimikrobielt stof.2
cirka 20% af tilbagevendende episoder af en UTI er et tilbagefald, defineret som en UTI, der forekommer inden for 2 uger efter en tidligere episode, der repræsenterer persistens af infektion med den samme mikroorganisme.,1 For patienter, der tilbagefald efter kortvarig behandling, anbefales det at behandle med et andet middel i en 2-ugers behandlingsvarighed. Firs procent af tilbagevendende episoder af en UTI anses for at være reinfections, defineret som MODSÆTNINGEN, der opstår >2 uger efter afslutning af terapi for en tidligere UTI; reinfections normalt udgør infektion med en anden mikroorganisme. Hvis patienten har færre end tre infektioner om året, skal hver episode behandles som en separat forekommende infektion, typisk med et kort forløb af antibiotikabehandling., Hvis patienten har tre eller flere infektioner om året, er det vigtigt at vurdere, om der er en identificeret risikofaktor, såsom seksuel aktivitet. I så fald skal patienten rådes til at annullere efter samleje og kan ordineres til at tage en enkelt dosis TMP-SM.efter hver lejlighed af samleje. Hvis der ikke er nogen identificeret udfældende begivenhed, skal patienten behandles for hver begivenhed efterfulgt af profylaktisk daglig behandling (med enten halvdelen af en enkeltstyrketablet TMP-SM., trimethoprim 100 mg eller nitrofurantoin 50 mg til 100 mg).,1
Behandling af Pyelonefritis
Det anbefales, at få en urin kultur og følsomhed rapport i alle patienter med mistanke om pyelonefritis.2 Derudover anbefales det at få blodkulturer hos patienter, der er indlagt på hospitalet. Når laboratorieresultaterne vender tilbage, kan antimikrobiel behandling rettes mod det eller de inficerende patogener.2
Der er flere behandlingsmuligheder for patienter, der ikke er indlagt på hospitalet.,2 den første er et fluoro .uinolonbaseret regime, som kun anbefales til brug, hvis forekomsten af fluoro .uinolonresistens er <10%. Anbefalet regimer omfatter mundtlig ciprofloxacin 500 mg to gange dagligt i 7 dage, ciprofloxacin 1.000 mg forlænget frigivelse dagligt i 7 dage, eller levofloxacin 750 mg dagligt i 5 dage. Disse regimer kan indledes med en indledende engangs-IV dosis af enten et fluorquinolon, ceftriaxon, eller en konsoliderede 24-timers dosis af disse.,
en anden behandlingsmulighed for ukompliceret pyelonephritis hos patienter, der ikke er indlagt på hospitalet, er oral tmp-SM.160 mg / 800 mg (1 tablet med dobbelt styrke) to gange dagligt i 14 dage; dette middel bør dog kun bruges, hvis det inficerede patogen vides at være modtageligt. Det anbefales at give en initial IV-dosis ceftria .on eller et aminoglycosid, hvis følsomhedsresultater ikke oprindeligt er kendt. Endelig anses orale b-lactamer for at være mindre effektive end andre midler til behandling af pyelonefritis., Hvis det anvendes, anbefales en initial engangs IV – dosis ceftria .on eller et aminoglycosid efterfulgt af et 10 – til 14-dages behandlingsforløb med et B-lactam-middel.2
for patienter, der er indlagt på hospitalet, skal det indledende antimikrobielle behandlingsregime gives via IV-administrationsvejen.1,2 flere regimer kan anvendes, med valg af midler baseret på lokale resistensmønstre., Anbefalede indstillinger for empiriske antimikrobiel regimer omfatter et fluorquinolon; et aminoglycosid, med eller uden ampicillin; en extended-spectrum cephalosporin; en extended-spectrum penicillin, eller et af de sidste valg. Når Kultur-og følsomhedsresultater er tilgængelige, bør terapi rettes mod det eller de infektionspatogener. Efter klinisk forbedring kan patienter overføres til et oralt middel eller regime, der har aktivitet mod det / de inficerende patogen(er).,1,2
antimikrobielle Overvågningsparametre og lægemiddelinteraktioner
det er vigtigt for klinikeren at være opmærksom på passende overvågningsparametre og lægemiddelinteraktioner baseret på anbefalingen for et bestemt antimikrobielt middel eller regime. Almindelige bivirkninger på specifikke medicin eller medicinklasser, der er omfattet af denne artikel, er anført i tabel 2, og interaktioner mellem antimikrobielle stoffer og almindeligt anvendte medicin er inkluderet i tabel 3.,
Konklusion
Farmaceuter bør engagere sig aktivt med andre klinikere til at vælge den mest passende antimikrobielt stof eller regime til behandling af akut ukompliceret cystitis og pyelonefritis hos kvinder. Farmaceuter er i en nøgleposition til passende dosis antimikrobielle regimer og til at overvåge for bivirkninger og lægemiddelinteraktioner. De spiller også en vigtig rolle i at uddanne sundhedsudbydere og patienter om passende anvendelse af antimikrobielle stoffer for at begrænse spredningen af antimikrobiel resistens., Apotekere skal arbejde med patienter og andre sundhedsudbydere for at sikre en korrekt behandling af disse infektioner.
1. Coyle E, Prins R. urinvejsinfektioner og prostatitis. I: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Farmakoterapi: En Patofysiologisk Tilgang. 7. udgave. Ne, York, NY: Mcgra.Hill; 2008.
2. Gupta K, Hooton T, Naber K, et al., Internationale kliniske retningslinjer for behandling af akut ukompliceret cystitis og pyelonefritis hos kvinder: en 2010-opdatering af Smitsomme Sygdomme Society of America og the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Inficere Dis.
3. Barbosa-Cesnik C, bro .n m, bu ,ton M et al. Tranebærsaft forhindrer ikke tilbagevendende urinvejsinfektion: resultater fra et randomiseret placebokontrolleret forsøg. Clin Inficere Dis. 2011;52:23-30.
4. Guay D. moderne håndtering af ukomplicerede urinvejsinfektioner. Stoffer.
5. Hooton T, Besser R, fo ,man B, et al., Akut ukompliceret blærebetændelse i en æra med stigende antibiotikaresistens: en foreslået tilgang til empirisk terapi. Clin Inficere Dis. 2004;39:75-80.
6. Na Urinaryarko L. urinvejsinfektion: diagnose, behandling og forebyggelse. Br J Nurs. 2009;18:1170-1174.
7. Laboratoryilson m, Gaido L. laboratoriediagnose af urinvejsinfektioner hos voksne patienter. Clin Inficere Dis.
8. Paterson D. “Collateral damage” fra cephalosporin eller quinuinolon antibiotikabehandling. Clin Inficere Dis.
9. Le .i-Comp Online . Hudson, Åh: Le Lei-Comp, Inc; 2011.www.lexi.com. åbnede 4. April 2011.
10., Micromedex Healthcare Series . Greenwood Village, CO: Thomson Healthcare; 2011.www.thomsonhc.com/micromedex2/ 2011;52:e103-e120. 2008;68:1169-1205. 2004;38:1150-1158. 2004;38(suppl 4):S341-S345.librarian. Accessed April 4, 2011.
11. Leigh A, Nemeth M, Keyserling C, et al. Cefdinir versus cefaclor in the treatment of uncomplicated urinary tract infection. Clin Ther. 2000;22:818-825.
12. Hooton T, Scholes D, Gupta K, et al. Amoxicillin-clavulanate vs. ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated cystitis in women: a randomized trial. JAMA. 2005;293:949-955.
13., Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z, et al. Cefpodoxime-proxetil versus trimethoprim-sulfamethoxazole for short-term therapy of uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:897-900.