US Pharm. 2010;35(8):HS2-HS4.
methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) er en af de førende årsager til både sundhedspleje-og lokalt erhvervede infektioner.1,2 infektioner på grund af MRSA er forbundet med en høj risiko for sygelighed og dødelighed og fører til høje sundhedsomkostninger.3-5 forekomsten af MRSA-infektioner i Usa er steget støt over de sidste par år, fra 22% i 1995 til 60% i 2003.,6 lægebehandling–i forbindelse med MRSA (HA-MRSA) er relateret til hospitaler og langtidspleje faciliteter og er almindelig hos patienter med langvarig indlæggelse, tidligere antimikrobiel brug, sår, decubitus, dialyse, epidurale katetre, enteral fodringer, eller intravenøs narkotikamisbrug.7,8 i de senere år har der imidlertid været en stigning i en ny stamme af MRSA kaldet community-associated MRSA (CA-MRSA)., Dette ser ud til at være erhvervet i ambulant indstilling, og transmission sker gennem tæt fysisk kontakt, såsom i daginstitutioner, indiske forbehold, og kriminalomsorg og blandt atleter, militært personale, og mænd, der har køn med mænd.7,9,10
Skelne MRSA-Stammer
Flere rapporter har vist forskelle mellem HA-MRSA og CA-MRSA stammer, herunder tilstedeværelsen af forskellige genotyper mellem de to stammer. CA-MRSA er modtagelig for flere ikke-beta-lactam-antibiotika, mens HA-MRSA-stammer ikke er det., CA-MRSA-stammer er mere tilbøjelige til at kode visse virulente faktorer, der har været forbundet med svær lungebetændelse (især hos børn) og hud-og bløddelsinfektioner hos voksne.8,11,12 CDC har fastlagt kriterierne for differentiering af CA-MRSA fra HA-MRSA. Disse retningslinjer inkluderer isolering af en positiv MRSA-kultur inden for 48 timer efter en patients indlæggelse på hospitalet. For at blive betragtet som CA-MRSA, patienten må ikke have noget af følgende: nylig indlæggelse; adgang til et plejehjem, hospice, eller dygtig sygeplejefacilitet; dialyse; eller nylig operation., Patienten må heller ikke have nogen indbyggede katetre eller andet medicinsk udstyr.13
Behandling af CA-MRSA
CDC anbefaler, at ledelse og forebyggelse af udbrud af CA-MRSA inkluderer dækker infektioner, der producerer pus, vaske hænder ofte, at de ikke deler personlige ting, vask snavset sengetøj og tøj med varmt vand, og tørre klude i en varm tørretumbler i forhold til lufttørring.13 for hudabcesser inkluderer behandling snit og dræning af abscesserne med eller uden systemiske antibiotika, afhængigt af infektionens sværhedsgrad.,14
Behandling af CA-MRSA normalt omfatter brugen af agenter som clindamycin, tetracykliner, og trimethoprim-sulfamethoxazol) (TMP-SMX). Antibiotikumet rifampin bør aldrig bruges som monoterapi til behandling af MRSA. Resistens udvikles hurtigt med rifampin monoterapi; men, når de anvendes i kombination med et andet anti-MRSA-agent, det kan udrydde organismer fra transportøren steder mere effektivt.15 de ovennævnte antibiotika er normalt levedygtige behandlingsmuligheder hos patienter, der behandles på ambulant basis., I alvorlige infektioner, der kræver hospitalsindlæggelse, IV-antibiotika, herunder vancomycin, linezolid, quinupristin-dalfopristin, daptomycin, tigecycline, og telavancin er relevante behandlingsformer, der kan anvendes (TABEL 1).
selvom clindamycin (Cleocin) kunne anvendes til CA-MRSA, er resistens rapporteret at være op til 19% hos patienter, der blev behandlet med det. Således skal patienter, der behandles med clindamycin, overvåges nærmere for udvikling af selvinduceret resistens.,16 Clindamycin har også været forbundet med udviklingen af Clostridium difficile infektioner, hvilket begrænser brugen over en længere periode.17
TMP-SM. (Bactrim) kan betragtes som et alternativ til vancomycinbehandling i nogle tilfælde af MRSA-infektioner. Som med clindamycin har der imidlertid været rapporter om behandlingsfejl. Denne terapi har også begrænset anvendelse på grund af den høje forekomst af sulfonamidallergier, som havebeen rapporteret at forekomme hos op til 10% af befolkningen.,18
minocyclin (Minocin) og Do .ycyclin (Vibramycin) er tetracyclinantibiotika, der er blevet anvendt til behandling af MRSA. Disse stoffer har kun begrænsede data om brug i MRSA, men der er rapporteret om klinisk succes.19
behandling af HA-MRSA
parenterale antibiotika betragtes som guldstandarden for behandling af HA-MRSA. I flere årtier har glycopeptidantibiotikumet vancomycin været meget anvendt.
Vancomycin (Vancocin) hæmmer cellevægssyntese; det har imidlertid langsommere bakteriedræbende aktivitet in vitro., Med sin overforbrug har der været rapporter om reducerede modtagelighed og fremkomsten af vancomycin-heteroresistance I S aureus.20,21 stigningen i en delpopulation af s. aureus med mindste hæmmende koncentration (MIC) i >2 mikrogram/mL-vancomycin (benævnt MIC krybe) er forbundet med både længere og kliniske fiasko. The National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) har foreslået nye breakpoints for vancomycin—ændre MIC for “modtagelige” fra ≤4 mikrogram/mL ≤2 mikrogram/mL.,22 begrundelsen for dette forslag er delvis baseret på anekdotiske kliniske observationer af behandlingsfejl under behandling med standarddoser af vancomycin hos patienter med MIC på 4 mcg/mL. Derudover kan højere trugniveauer (dvs.trugniveauer på 15-20 mcg/mL) være nødvendige for alvorlige infektioner som lungebetændelse og osteomyelitis på grund af dårlig vævspenetration af vancomycin. Der har været nogle anekdotiske rapporter om mulig nefrotoksicitet forbundet med disse høje trugniveauer., præsenterede et abstrakt på Interscience-konferencen i 2006 om antimikrobielle midler og kemoterapi (ICAAC), der gennemgik risikoen for nefrotoksicitet med højere vancomycin-troughniveauer.23 I deres undersøgelse, at de rapporterede en 30% risiko for nefrotoksicitet (defineret som en stigning på 0,5 mg/dL eller 50% stigning af serum-kreatinin fra baseline) i patienter med vancomycin bundniveauer af 315 mikrogram/mL i forhold til 13% i patienter med bundniveauer <15 mcg/mL.23 nogle patientpopulationer har en højere risiko for udvikling af vancomycin-induceret nefrotoksicitet., Disse inkluderer kendte risikofaktorer såsom ældre alder, at være kritisk syg, have lavere nyrefunktion og samtidig brug af andre nefrotoksiske midler som aminoglycosider. Alle disse faktorer har ført til en stigning i behovet og brugen af de nyere agenter.
Linezolid (Zyvoxid) er den første oxazolidinone godkendt til behandling af hud og blødt væv infektioner, bakteriæmi, og fællesskabet og nosokomiel pneumoni forårsaget af MRSA.24 Det hæmmer indledningen af proteinsyntese ved ribosomet i 50 ‘ erne; i modsætning til de fleste af de andre lægemidler er det imidlertid et bakteriostatisk middel., Fordelene ved dets anvendelse inkluderer tilgængeligheden af en oral formulering, der har fremragende biotilgængelighedsegenskaber, uden dosisjustering er berettiget hos patienter med nyreinsufficiens, inklusive dem, der får nyreerstatningsterapier. En begrænsende faktor for dets anvendelse, især i længere behandlingsvarighed, er myelosuppression blandt patienter, der fik line .olid i mere end 14 dage.24,25 selvom det er tilgængeligt som en oral formulering, bruges det ikke så meget i ambulant indstilling på grund af dets omkostninger., Det er heller ikke dækket af mange forsikringer, så patienter kan være nødt til at bruge producentens patientassistentprogrammer.
Daptomycin (Cubicin), et lipopeptidantibiotikum med hurtig bakteriedræbende aktivitet, er godkendt til behandling af komplicerede hud-og bløddelsinfektioner samt bakteriæmi forårsaget af MRSA.26 dens virkningsmekanisme indebærer depolarisering af bakteriecellevæggen. Bivirkninger af daptomycin inkluderer forhøjet kreatinkinase (CK) og rhabdomyolyse, især hos patienter, der tager samtidige HMG-CoA-reduktasehæmmere (statiner)., Derfor skal ugentlige CK-niveauer trækkes, mens en patient får daptomycin. Det skal også bemærkes, at der er rapporteret tilfælde af MRSA-resistens over for daptomycin, især ved langvarig brug og hos patienter med tidligere eksponering for vancomycin.26-28 daptomycin bør ikke anvendes til behandling af MRSA-lungebetændelse, fordi dets aktivitet hæmmes af pulmonale overfladeaktive stoffer. inupristin-dalfopristin (Synercid) er et streptogramin, der har aktivitet mod MRSA., Selvom det ikke er godkendt af FDA til brug ved MRSA-infektioner, bruges det i hud-og bløddelsinfektioner hos patienter, der er intolerante over for eller mislykkes i vancomycinbehandling. Da denne behandling er blevet dårligt tolereret af patienterne, er brugen begrænset i klinisk praksis.29 nogle af de største bivirkninger omfatter hyperbilirubinæmi, myalgi, og arthralgias. Baseret på disse faktorer anvendes dette middel kun som en sidste mulighed, når patienter har svigtet eller ikke kan tolerere andre stoffer.,
nyere behandlinger
tigecyclin (Tygacil) er det første bakteriostatiske middel i glycylcyclin-klassen af antibiotika (et syntetisk derivat af tetracyclin). Det er indiceret til behandling af komplicerede hud-og hudstrukturinfektioner (cSSSI), komplicerede intra-abdominale infektioner og lokalt erhvervet lungebetændelse forårsaget af MRSA.30 tigecyclin bør ikke rutinemæssigt anvendes til bakteriæmi på grund af bekymring for at opnå utilstrækkelige serumniveauer., Da tigecyclin er et bredspektret antibiotikum, bør dets anvendelse begrænses til alvorlige og livstruende infektioner hos indlagte patienter.
Telavancin (Vibativ) er det nyeste lægemiddel, der skal FDA-godkendt til behandling af MRSA-infektioner.31 Det er et lipoglycopeptid svarende til vancomycin, selvom dets virkningsmekanisme adskiller sig. Telavancin forstyrrer cellemembranpermeabiliteten ved depolarisering af plasmamembranen, hvilket øger permeabiliteten og lækage af cellulær adeno-sinutriphosphat og kalium (k+)., Tidspunktet for disse ændringer korrelerer med hurtigt, koncentrationsafhængigt tab af bakteriel levedygtighed, hvilket antyder, at den tidlige bakteriedræbende aktivitet af telavancin er resultatet af spredning af cellemembranpotentiale og en stigning i membranpermeabilitet.
kliniske undersøgelser har vist, at telavancin ikke er ringere end vancomycin ved behandling af cSSSI.32,33 en fordel telavancin har over vancomycin er en gang daglig dosering og intet behov for overvågning af lægemiddelniveauer. Ligesom vancomycin skal dosis imidlertid justeres hos patienter med nyreinsufficiens.,31 nyrefunktion hos alle patienter skal monitoreres under og efter behandlingsophør. Telavancin er forbundet med prolongationtc-forlængelse og skal bruges med forsigtighed til patienter på medicin, der også kan forlænge .tc. I kliniske forsøg, der sammenlignede telavancin med vancomycin, inkluderede bivirkninger rapporteret hos mere end 10% af patienterne behandlet med telavancin smagsforstyrrelse, kvalme, opkast og skummende urin.31 alvorlige bivirkninger blev rapporteret hos 7% af patienterne behandlet med telavancin og inkluderede oftest nyre -, respiratoriske eller hjertehændelser., Der er en Black bo.advarsel om føtal risiko forbundet med telavancin brug; således, kvinder i den fødedygtige alder skal have en serum graviditetstest før begyndelsen telavancin.31
ceftobiprol (efeftera) er det første cephalosporin med bakteriedræbende aktivitet mod MRSA. Dens antibakterielle aktivitet indbefatter inhibering af penicillinbindende proteiner involveret i cellevægssyntese. I kliniske undersøgelser var det lige så effektivt som kombinationen af vancomycin og CEFTA .idim til behandling af cSSSI.,34 det tolereres generelt godt med de vigtigste bivirkninger, herunder kvalme og smagsforstyrrelser. Ceftobiprole er i øjeblikket ikke godkendt til brug i USA, og selv om det var tidligere kun godkendt til brug i Canada, fabrikanten har indstillet salget af stoffet, som i April 16, 2010.35 Dette var følgende anbefalinger fra tilsynsmyndigheder i Europa (den Europæiske Komité for Lægemidler til mennesker) og AMERIKANSKE (FDA) om ikke at godkende lægemidlet., Selvom fase III-resultater antydede fordele ved ceftobiprol, var der bekymring for integriteten af disse undersøgelsesresultater på grund af manipulation med kliniske data fra nogle af undersøgelsesstederne. Med denne seneste udvikling, fremtiden for ceftobiprol brug i det amerikanske marked er fortsat tvivlsom.
Konklusion
Med fremkomsten af CA-MRSA samt hetero-resistente MRSA, er det vigtigt, at farmaceuter være bekendt med alle agenter til rådighed for forvaltningen af MRSA-infektioner. Det er også vigtigt at vælge det passende antimikrobielle middel til den infektion, der behandles., Desuden bør midler med et bredere aktivitetsspektrum (f TIG tigecyclin) reserveres til meget alvorlige infektioner og i indstillingen af multipatogeninfektioner. Det er også yderst vigtigt at reservere de nyere midler til mere alvorlige infektioner for at minimere udviklingen af resistens.
1. Boucher h,, Corey GR. Epidemiologi af methicillinresistent Staphylococcus aureus. Clin Inficere Dis.
2. Styers D, Sheehan DJ, Hogan P, et al., Laboratoriebaseret overvågning af aktuelle antimikrobielle resistensmønstre og tendenser blandt Staphylococcus aureus: 2005-status i USA. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2006;5:2.
3. Chien JW, Kucia ML, Salata RA. Anvendelse af Line .olid, en O .a .olidinon, til behandling af multidrugsresistente gram-positive bakterieinfektioner. Clin Inficere Dis. 2000;30:146-151.
4. Soriano A, Martine, JA, Mensa J, et al. Patogen Betydning af methicillinresistens for patienter med Staphylococcus aureus bakteriæmi. Clin Inficere Dis. 2000;30:368-673.
5. Graffunder EM, vene .ia RA., Risikofaktorer forbundet med nosokomial methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) infektion, herunder tidligere brug af antimikrobielle stoffer. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005.
6. Klevens RM, Edwards JR, Tenover FC, et al. Ændringer i epidemiologien af methicillinresistent Staphylococcus aureus i intensivafdelinger på amerikanske hospitaler, 1992-2003. Clin Inficere Dis.
7. Levine DP, Cushing RD, Jui J, bro .n .j. Community-erhvervet methicillin-resistent Staphylococcus aureus endocarditis i Detroit Medical Center. Ann Intern Med. 1982;97:330-338.
8., Lodise TP Jr, McKinnon PS, Rybak M. forudsigelsesmodel til identifikation af patienter med Staphylococcus aureus-bakteriæmi med risiko for methicillinresistens. Inficere Kontrol Hosp Epidemiol. 2003;24:655-661.
9. King MD, Humphrey BJ, kingang YF, et al. Fremkomst af lokalt erhvervet methicillinresistent Staphylococcus aureus USA 300 klon som den dominerende årsag til hud-og bløddelsinfektioner. Ann Intern Med. 2006;144:309-317.
10. Centers for Disease Control and Prevention., Methicillin-resistente Staphylococcus aureus-infektioner blandt konkurrenceidræt deltagere—Colorado, Indiana, Pennsylvania, og Los Angeles County, 2000-2003. Mm .r. 2003;52:793-795.
11. Lo .y FD. Staphylococcus aureus infektioner. N Engl J Med. 1998;339:520-532.
12. Chambers HF. Den skiftende epidemiologi af Staphylococcus aureus? Emerg Inficere Dis.
13. EF-associeret MRSA information til klinikere. CDC. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_ 2008;46(suppl 5): S344-S349. 2006;42:389-391. 2001;7:178-182.mrsa_ca_clinicians.HTML. Åbnede 4. Juli 2010.
14. Rybak MJ, LaPlante KL., Community-associated methicillin-resistent Staphylococcus aureus; en gennemgang. Farmakoterapi. 2005;25:74-85.
15. Gor .it, RJ, Jernigan DB, Po ,ers JH, et al. Strategier for Klinisk styring af MRSA i samfundet: resum.af et ekspertmøde indkaldt af Centers for Disease Control and Prevention. Marts 2006. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/CAMRSA_ExpMtgStrategies.pdf. åbnede 4. juli 2010.
16. Sabol KE, Echevarria KL, Le .is JS II. Community-associated methicillin-resistent Staphylococcus aureus: Ny bug, gamle lægemidler. Ann Pharmacother. 2006;40:1125-1133.
17., Cleocin (clindamycin) indlægsseddel. Ne, York, NY: PFI novemberer Inc; November 2005.
18. Strom BL, Schinnar R, Apter AJ, et al. Manglende krydsfølsomhed mellem sulfonamidantibiotika og sulfonamid nonantibiotika. N Engl J Med. 2003;349:1628-1635.
19. Nicolau DP, Freeman CD, Nightingale ch, et al. Minocyclin versus vancomycin til behandling af eksperimentel endokarditis forårsaget af O .acillinresistent Staphylococcus aureus. Antimicrob Agenter Chemother. 1994;38:1515-1518.
20. Sakoulas G, Moellering RC Jr., Øget antibiotikaresistens blandt methicillinresistente Staphylococcus aureus-stammer. Clin Inficere Dis. 2008; 46 (suppl 5): S360-s367.
21. Rybak MJ, Akins RL. Fremkomsten af methicillin-resistente Staphylococcus aureus med mellemliggende glycopeptider resistens: klinisk betydning og behandlingsmuligheder. Stoffer. 201;61:1-7.
22. Tenover FC, Moellering RC Jr begrundelsen for at revidere Clinical and Laboratory Standards Institute vancomycin minimal hæmmende koncentration fortolkende kriterier for Staphylococcus aureus. Clin Inficere Dis. 2007;44:1208-1215.
23., Jeffres MN, Micek ST, Isako,,, et al. Øget forekomst af nefrotoksicitet med højere koncentrationer af vancomycin-serum. Program og abstracts af 46. Interscience konference om antimikrobielle midler og kemoterapi (ICAAC); september 27-30, 2006; San Francisco, CA. Sammendrag K789.
24. Packageyvo. (line .olid) indlægsseddel. Ne, York, NY: PFI .er Inc; December 2009.
25. Kuter DJ, Tillotson GS. Hæmatologiske virkninger af antimikrobielle stoffer, et fokus på O .a .olidinon, line .olid. Farmakoterapi. 201;21:1010-1013.
26. Cubicin (daptomycin) indlægsseddel., Lexington, MA: Cubist Pharmaceuticals; January 2010.
27. Murthy MH, Olson ME, Wickert RW, et al. Daptomycin non-susceptible methicillin-resistant Staphylococcus aureus USA 300 isolate. J Med Microbiol. 2008;57:1036-1038.
28. Mangili A, Bica I, Snydman R, Hamer DH. Daptomycin-resistant methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis. 2005;40:1058-1060.
29. Synercid (quinupristin-dalfopristin) package insert. Greenville, NC: Monarch Pharmaceuticals; June 2008.
30. Tygacil (tigecycline) package insert. Philadelphia, PA: Wyeth Pharmaceuticals; September 2009.,
31. Vibativ (telavancin) indlægsseddel. Deerfield, IL: Astellas Pharma US, Inc; September 2009.
32. Stryje .ski ME, Chu VH, O ‘ Riordan ETD, et al. Telavancin versus standardterapi til behandling af komplicerede hud-og hudstrukturinfektioner forårsaget af grampositive bakterier: hurtig 2-undersøgelse. Antimicrob Agenter Chemother. 2006;50:862-867.
33. Corey GR. Undersøgelser af telavancin i cSSSI. Paper præsenteret på: Third International Symposium on Resistant Gram-Positive Infections; October 10, 2006; Niagara-on-the-Lake, Canada.
34. Vidaillac C, Rybak MJ., Ceftobiprole: first cephalosporin with activity against methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Pharmacotherapy. 2009;29:511-525.
35. Discontinuation of the sale of ceftobiprole in Canada. Basilea Pharmaceutica. April 9, 2010. http://hugin.info/134390/R/1401931/356785.pdf. Accessed July 12, 2010.
36. Vibramycin (doxycycline) package insert. New York, NY: Pfizer Inc; April 2007.
37. Minocin (minocycline) package insert. Philadelphia, PA: Triax Pharmaceuticals; March 2006.
38. Bactrim (trimethoprim-sulfamethoxazole) package insert. Philadelphia, PA: AR Scientific; November 2006.
39., Vancocin (vancomycin) package insert. Exton, PA: ViroPharma Inc; October 2005.