US Pharm. 2011;36(6):39-43.
infekce močových cest (UTI), definovaná jako zánětlivá reakce vyplývající z přítomnosti mikroorganismů v močovém traktu, je jedním z nejčastějších bakteriálních infekcí, pro které pacienti vyhledávají léčbu.1 celkově představuje UTIs více než 7 milionů návštěv poskytovatele zdravotní péče každý rok a akutní nekomplikovaná cystitida je jedním z nejčastějších důvodů, proč jsou antibiotika předepisována jinak zdravým ženám.,1,2 odhaduje, že 11% žen ve Spojených Státech, kteří jsou 18 let a starší mají UTI každý rok, s nejvyšší výskyt infekce mezi ty, mezi 18 a 24 lety věku.3 pyelonefritida (UTI, která se šíří do ledvin) se vyskytuje v poměru přibližně 59 epizod na 10 000 žen každý rok.4
i když infekce močových cest zahrnují škálu příznaků, od asymptomatické bakteriurie až pyelonefritida s bakteriémie nebo sepse,1 tento článek se zaměřuje na nedávno aktualizované pokyny pro léčbu akutní nekomplikované cystitidy a pyelonefritidy u žen., Je důležité poznamenat, že tyto pokyny jsou použitelné na řízení před menopauzou, netěhotné ženy, s žádné známé urologické abnormality nebo chorobných stavů. Tento článek se zabývá aktuální antimikrobiální léčba doporučení z roku 2010 pokyny zveřejněné prostřednictvím spolupráce Infekčních Chorob Society of America a Evropské Společnosti pro Mikrobiologii a Infekční Nemoci.,2
Klinické Prezentace
Známky a příznaky nekomplikované cystitidy patří zvýšená frekvence a naléhavosti močení, dysurie (bolest při močení), bakteriurie (přítomnost bakterií v moči), pyurie (přítomnost hnisu nebo bílých krvinek v moči), a bolest nebo tlak kolem močového měchýře.4-6 hematurie (krev v moči) může být přítomna mikroskopicky a méně často je přítomna makroskopicky.4 pokud je přítomen vaginální výtok nebo podráždění, je třeba zvážit alternativní diagnózu., Kromě toho, ženy s akutní nekomplikované cystitidy obvykle nemají horečku nebo bolest v boku; pokud pacient s těmito příznaky, alternativní diagnózy, jako pyelonefritida nebo komplikované INFEKCE močových cest by mělo být zváženo.2,4 pyelonefritida by měla být podezřelá, pokud se u pacienta objeví nevolnost, zvracení, bolest v boku, horečka a/nebo citlivost úhlu kostovertebrální kromě močových příznaků.4
diagnóza
vzorky moči získané technikou čistých úlovků midstream lze použít k poskytnutí přesvědčivějších důkazů u pacientů s podezřením na infekci., Moči a testy citlivosti jsou obvykle považovány za zbytečné v akutní nekomplikované cystitidy, pokud u pacienta dojde k selhání léčby nebo opakující se infekce; u těchto pacientů, vyšetření moči se běžně provádí.,4,7 Složky moči patří bakterie počítat a Gramovo barvení; pyurie (s počty >10 leukocytů na mm3 což naznačuje, infekce); leukocytární esterázy měrku test (rychlý-screeningový test pro pyurie od leukocytární esterázy je nalézt v neutrofilů a jeho přítomnost naznačuje, bílé krvinky); a dusitanů test (který detekuje enzymu nacházejícího se ve bakterie, které redukují dusičnany).7
kromě výše uvedených situací se u pacientů s podezřením na pyelonefritidu doporučují testy kultivace moči a citlivosti.,2,7 přítomnost>105 jednotek tvořících kolonie bakterií / mL moči je suspektní z infekce a mikrobiologická laboratoř bude testovat patogenů na antimikrobiální citlivosti.7.
Etiologie
nejčastější mikrobiální etiologie akutní nekomplikované cystitidy je Escherichia coli, která způsobuje 80% na 85% případů.4,5 druhým nejčastějším patogenem je Staphylococcus saprofyticus, který je zodpovědný za přibližně 5% až 15% případů., Mezi další méně časté mikrobiální etiologie akutní cystitidy patří Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis a Streptococcus agalactiae.4,5 tyto organismy mohou také způsobit nekomplikovanou pyelonefritidu, zatímco komplikované případy u hospitalizovaných pacientů mohou být způsobeny dalšími organismy, jako jsou druhy Enterobacter (spp), Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp nebo Staphylococcus spp.1
přístup k léčbě
autoři aktualizovaných pokynů poukazují na několik změn, protože pokyny byly dříve zveřejněny v roce 1999.,2 první je, že došlo ke zvýšení antimikrobiální rezistence močových patogenů. Došlo také zvýšené pochopení významu minimalizovat „kolaterální škody“, který byl více obyčejně spojené s užíváním třetí generace cefalosporiny a fluorochinolony. „Vedlejší škody“ byl definován jako ekologicko nežádoucí účinky antimikrobiální terapie, pokud jde o výběr rezistentních organismů, nežádoucí účinky (jako je Clostridium difficile infekce), nebo rozvoj kolonizace nebo infekce rezistentních organismů.,8 Konečně, tam byly další klinické studie s různými antimikrobiální látky a trvání terapie od zveřejnění předchozí pokyny. Tyto faktory byly zohledněny v aktualizovaných doporučeních.2
Další faktory, lékař by měl vzít v úvahu při rozhodování o nejvhodnější antimikrobiální režim pro pacienta s UTI patří dostupnost léků, schopnost pacienta tolerovat perorální léky, pacient je alergie historie, a místní antimikrobiální rezistence.,2
Léčbě Akutní Nekomplikované Cystitidy
aktualizované pokyny doporučují, nitrofurantoin, trimethoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ), nebo fosfomycin jako léčba první linie pro akutní nekomplikované cystitidy.2 doporučený dávkovací režim, doba trvání léčby a terapeutické úvahy pro každé činidlo jsou zahrnuty v tabulce 1. Pokud si lékař není jistý, zda je diagnózou pacienta cystitida nebo pyelonefritida, je třeba se vyhnout nitrofurantoinu a fosfomycinu, protože s těmito látkami není dosaženo odpovídající hladiny léků v ledvinových tkáních.,2
Pokud nelze použít jeden z činidel první linie, lze zvážit fluorochinolon nebo B-laktamové činidlo (tabulka 1).2,9-11 ačkoli fluorochinolony jsou vysoce účinné, pokyny považují tuto třídu látek za alternativy, aby se zachovalo jejich použití pro jiné indikace. Došlo k rostoucí prevalenci rezistence uropatogenů a dalších mikroorganismů na fluorochinolony, což potenciálně způsobuje infekce na jiných místech těla, která jsou obtížnější léčit., Pokud se přípravek v této třídě používá k léčbě pacienta s cystitidou v geografické oblasti s vysokou odolností, je zaručeno pečlivé sledování.2
i když několik b-laktamová možnosti jsou k dispozici pro léčbu nekomplikované cystitidy, většina studií prokázaly nižší sazby lék s b-laktamy ve srovnání s fluorochinolony. Předpokládá se, že tyto nižší míry léčby jsou důsledkem nižší míry eradikace vaginálních uropatogenů, takže vaginální nádrž zůstává potenciálním zdrojem pokračující infekce., Jedna randomizovaná, single-blind studie ukázala, že 3-denní režim amoxicillin-clavulanate byl méně účinný než 3-denní kurz ciprofloxacinu pro léčbu nekomplikované cystitidy u žen, i když zdroj nákazy byl citlivý kmen bakterií.,12 i když cefdinir je doporučeno jako možnost v pokynech na základě výsledků studie, která zjistila srovnatelné klinické a microbiologic lék sazby s cefdinir 100 mg dvakrát denně v porovnání s cefacloru 250 mg třikrát denně po dobu 5 dnů,11 cefdinir není schválen FDA pro tuto indikaci, a je v současné době k dispozici ve 300 mg léková forma.,9
Konečně, cefpodoxime 100 mg dvakrát denně po dobu 3 dnů, bylo zjištěno srovnatelné bezpečnosti a účinnosti na 3-denní kurz léčby s manželskou pevnost tablet TMP-SMZ v randomizované, multicentrické studii 13; nicméně, to je důležité poznamenat, že současné doporučení je použít cefpodoxime pro 7-denní průběh léčby, pokud je použit.9 celkově pokyny doporučují vyhnout se b-laktamům jako empirické terapii nekomplikované cystitidy, pokud žádný z doporučených látek první linie není vhodný pro použití.,2
je důležité, aby lékař na vědomí, že pokyny doporučujeme, aby se zabránilo ampicilin nebo amoxicilin monoterapii z důvodu zvyšující se výskyt rezistence na tyto látky, což vede k nižší účinnosti.2 pokud se tato činidla používají k léčbě, měl by být pacient pečlivě sledován, aby posoudil odpověď na léčbu.,
Monitorování Odpovědi na Léčbu
Pro pacienty s nekomplikovanou infekci močových cest, jejichž příznaky nereagují na léčbu nebo se obnoví po ukončení léčby, kultivace moči mohou být získány identifikovat napadající patogen(y) a pomoc klinickým lékařům s výběrem nejvhodnější antimikrobiální činidlo.2
přibližně 20% opakujících se epizod UTI je relaps, definovaný jako UTI vyskytující se během 2 týdnů od předchozí epizody, která představuje přetrvávání infekce stejným mikroorganismem.,1 u pacientů, kteří relapsují po krátkodobé léčbě, se doporučuje léčit jiným činidlem po dobu 2 týdnů léčby. Osmdesát procent opakující se epizody INFEKCE močových cest jsou považovány za reinfections, která je definována jako INFEKCE močových cest, který se vyskytuje >2 týdny po ukončení léčby pro předchozí UTI; reinfections obvykle představují infekce způsobené různými mikroorganismy. Pokud má pacient méně než tři infekce ročně, měla by být každá epizoda léčena jako Samostatně se vyskytující infekce, obvykle s krátkým průběhem antibiotické terapie., Pokud má pacient tři nebo více infekcí ročně, je důležité posoudit, zda existuje identifikovaný rizikový faktor, jako je sexuální aktivita. Pokud ano, pacient by měl být radil zrušit po pohlavním styku a může být předepsán, aby vzít jednu dávku TMP-SMZ po každém pohlavním styku. Pokud není identifikován vyvolávající událost, pacient by měl být léčen pro každou událost, následuje denní profylaktické terapii (buď jeden-polovina jednoho-pevnost tablet TMP-SMZ, trimethoprim 100 mg, nebo nitrofurantoin 50 mg až 100 mg).,1
Léčba Pyelonefritidy
je doporučeno získat kultivace moči a citlivost zpráva u všech pacientů s podezřením na pyelonefritidu.2 kromě toho se doporučuje získat krevní kultury u pacientů, kteří jsou hospitalizováni. Jakmile se laboratorní výsledky vrátí, antimikrobiální léčba může být zaměřena na infikující patogen(patogeny).2
existuje několik možností léčby u pacientů, kteří nejsou hospitalizováni.,2 první je režim založený na fluorochinolonu, který se doporučuje používat pouze v případě, že prevalence rezistence na fluorochinolon je <10%. Doporučené režimy zahrnují perorální ciprofloxacin 500 mg dvakrát denně po dobu 7 dnů, ciprofloxacin 1000 mg s prodlouženým uvolňováním denně po dobu 7 dnů nebo levofloxacin 750 mg denně po dobu 5 dnů. Těmto režimům může předcházet počáteční jednorázová IV dávka buď fluorochinolonu, ceftriaxonu, nebo konsolidovaná 24hodinová dávka aminoglykosidu.,
Další možností léčby u nekomplikované pyelonefritidy u pacientů, kteří nejsou hospitalizováni, je ústní TMP-SMZ 160 mg/800 mg (1 double-pevnost tablet) dvakrát denně po dobu 14 dnů; nicméně, tento prostředek by měl být použit pouze, pokud infikované patogenem je známo, že je citlivý. Pokud nejsou výsledky citlivosti zpočátku známy, doporučuje se podat počáteční IV dávku ceftriaxonu nebo aminoglykosidu. Konečně, perorální B-laktamy jsou považovány za méně účinné než jiné látky pro léčbu pyelonefritidy., Při použití se doporučuje počáteční jednorázová IV dávka ceftriaxonu nebo aminoglykosidu, po níž následuje 10-až 14denní léčba přípravkem B – laktam.2
u hospitalizovaných pacientů by měl být počáteční antimikrobiální léčebný režim podáván IV cestou podání.1,2 lze použít několik režimů, s výběrem činidel založených na místních vzorcích odporu., Doporučené možnosti pro empirické antimikrobiální režimy zahrnují fluorochinolonů, aminoglykosidů, s nebo bez ampicilinu; rozšířené spektrum cefalosporinová; širokospektré penicilin, nebo jeden z karbapenemy. Jakmile jsou k dispozici výsledky kultury a citlivosti, léčba by měla směřovat k infikujícímu patogenu(patogenům). Po zlepšení klinického stavu, mohou být pacienti převedeni na perorální agent nebo režim, který má aktivitu proti napadení patogenem(s).,1,2
Antimikrobiální Monitorování Parametrů a lékové Interakce
je důležité, aby lékař znát vhodné parametry monitorování a lékové interakce na základě doporučení pro konkrétní antimikrobiální činidlo nebo režim. Časté nežádoucí reakce na určité léky nebo léky tříd uvedené v tomto článku jsou uvedeny v TABULCE 2 a interakce mezi antimikrobiálních látek a běžně používané léky jsou zahrnuty v TABULCE 3.,
Závěr
Lékárníci by měli aktivně spolupracovat s dalšími lékaři vybrat nejvhodnější antimikrobiální činidlo nebo režim pro léčbu akutní nekomplikované cystitidy a pyelonefritidy u žen. Lékárníci jsou v klíčové pozici vhodně dávky antimikrobiální režimy a sledovat nežádoucí účinky a lékové interakce. Hrají také důležitou roli při vzdělávání poskytovatelů zdravotní péče a pacientů o vhodném použití antimikrobiálních látek k omezení šíření antimikrobiální rezistence., Lékárníci musí spolupracovat s pacienty a dalšími poskytovateli zdravotní péče, aby zajistili správnou léčbu těchto infekcí.
1. Coyle E, princ R. infekce močových cest a prostatitida. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Farmakoterapie: Patofyziologický Přístup. 7.ed. New York, NY: McGraw Hill; 2008.
2. Gupta k, Hooton T, Naber K, et al., Mezinárodní klinické praxe pokyny pro léčbu akutní nekomplikované cystitidy a pyelonefritidy u žen: aktualizace 2010 u Infekčních Chorob Society of America a Evropské Společnosti pro Mikrobiologii a Infekční Nemoci. Clin Infikovat Dis.
3. Barbosa-Cesnik C, Brown M, Buxton M, et al. Brusinková šťáva nedokáže zabránit recidivující infekci močových cest: výsledky randomizované placebem kontrolované studie. Clin Infikovat Dis. 2011;52:23-30.
4. Guay D. současné řízení nekomplikovaných infekcí močových cest. Droga.
5. Hooton T, Besser R, Foxman B, et al., Akutní nekomplikovaná cystitida v době zvyšující se rezistence na antibiotika: navrhovaný přístup k empirické terapii. Clin Infikovat Dis. 2004;39:75-80.
6. Nazarko l. infekce močových cest: diagnostika, léčba a prevence. Br J Nurs. 2009;18:1170-1174.
7. Wilson M, Gaido L. Laboratorní diagnostika infekcí močových cest u dospělých pacientů. Clin Infikovat Dis.
8. Paterson D.“ kolaterální poškození “ z cefalosporinu nebo chinolonové antibiotické terapie. Clin Infikovat Dis.
9. Lexi-Comp Online . Hudson, Oh: Lexi-Comp, Inc; 2011.www.lexi.com. přístup 4. dubna 2011.
10., Micromedex Healthcare Series . Greenwood Village, CO: Thomson Healthcare; 2011.www.thomsonhc.com/micromedex2/ 2011;52:e103-e120. 2008;68:1169-1205. 2004;38:1150-1158. 2004;38(suppl 4):S341-S345.librarian. Accessed April 4, 2011.
11. Leigh A, Nemeth M, Keyserling C, et al. Cefdinir versus cefaclor in the treatment of uncomplicated urinary tract infection. Clin Ther. 2000;22:818-825.
12. Hooton T, Scholes D, Gupta K, et al. Amoxicillin-clavulanate vs. ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated cystitis in women: a randomized trial. JAMA. 2005;293:949-955.
13., Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z, et al. Cefpodoxime-proxetil versus trimethoprim-sulfamethoxazole for short-term therapy of uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:897-900.